Apa yang tidak ditanggung asuransi kesehatan? –

Menavigasi pertanggungan asuransi kesehatan adalah tugas yang sangat penting. Konsumen umumnya tidak dapat menentukan layanan mana yang diberikan, layanan apa yang dicakup, dan seberapa banyak mereka pada akhirnya akan bertanggung jawab untuk membayar. Bukan hal yang aneh jika dokter meminta layanan, pasien mengikuti perintah dokter, asuransi hanya membayar sebagian atau tidak membayar sama sekali, dan pasien dibiarkan memegang tas — dan tagihannya.

Skenario umum lainnya: Seorang pasien memanggil dokter untuk menanyakan harga tes atau perawatan tertentu, hanya untuk diberi tahu harganya tidak diketahui. Atau peserta program menelepon firma asuransi kesehatannya untuk menanyakan biaya yang lazim untuk suatu layanan — untuk menentukan berapa banyak yang akan ditanggung — hanya untuk diberi tahu “tergantung”. Tidak ada yang mau pergi ke toko elektronik lokal dan membeli TV tanpa diberitahu harganya, tetapi dalam perawatan medis, pada dasarnya inilah yang diharapkan dilakukan oleh pasien.

Agar adil, perusahaan asuransi kesehatan, yang secara tradisional dikenal sebagai penjaga gerbang perawatan kesehatan, telah menyadari hal ini dan dalam beberapa tahun terakhir telah mencoba meningkatkan transparansi harga. Terlepas dari upaya ini, ada banyak kendala yang terkait dengan perlindungan asuransi kesehatan. Mempelajari bagaimana menavigasi hal ini harus membuat konsumen perawatan kesehatan yang lebih berpendidikan. Berikut adalah layanan yang ditolak oleh sebagian besar perusahaan asuransi dan lihat bagaimana Anda bisa mendapatkan perlindungan yang awalnya mungkin ditolak.

Apa yang tidak ditanggung asuransi kesehatan?

  • Asuransi kesehatan biasanya mencakup sebagian besar kunjungan dokter dan rumah sakit, obat resep, perawatan kesehatan, dan peralatan medis.
  • Sebagian besar asuransi kesehatan tidak akan menanggung prosedur elektif atau kosmetik, perawatan kecantikan, penggunaan obat di luar label, atau teknologi baru.
  • Jika jaminan kesehatan ditolak, pemegang polis dapat mengajukan banding atas pengecualian atau tunjangan berdasarkan situasi dan prognosis individu.

Medicare: Peta Jalan

Medicare memberikan wawasan paling luas tentang manfaat yang ditanggung bagi konsumen. Sistem Medicare adalah sistem asuransi kesehatan yang dijalankan pemerintah federal yang diberikan terutama kepada warga negara AS yang berusia 65 tahun ke atas. Secara umum, dasar dari semua rancangan tunjangan asuransi kesehatan adalah sistem Medicare. Banyak rencana asuransi kesehatan komersial memberikan model manfaat dasar setelah manfaat tersebut diberikan kepada penerima Medicare.

Fokusnya adalah pada kesehatan dan kebugaran daripada penyakit;ujian fisik tahunan tidak sepenuhnya ditanggung oleh Medicare dan pengobatan untuk penyakit parah juga biasanya memerlukanpembayaran bersama atau pembayaran koin .2 Setelah rancangan program dasar ditetapkan untuk asuransi kesehatan komersial, manfaat lain ditambahkan tergantung pada persyaratan sponsor program — misalnya, pemberi kerja.

Untuksitus webnya .Medicare bukanlah sistem “pengadopsi awal”;oleh karena itu, sebagian besar teknologi baru biasanya tidak tercakup sama sekali — atau tidak tercakup sekuat teknologi lain yang lebih teruji waktu.Contohnya adalah stent pengelusi obat vs. stent logam biasa dalam prosedur jantung atau penggantian pinggul keramik versus stent logam tradisional.Jauh lebih mudah untuk mendapatkan pertanggungan untuk prosedur yang terbukti daripada yang berpotensi dianggap sebagai “prosedur pengujian.”Demikian pula, tes laboratorium tertutup seringkali tertinggal dari teknologi terbaru;contohnya adalah tes pap ThinPrep.

Layanan Biasanya Tidak Tercakup

Meskipun setiap rencana tunjangan berbeda, tergantung pada kebutuhan sponsor, dan bergantung pada peraturan negara bagian (setiap negara bagian memiliki komisaris asuransinya sendiri), ada layanan yang biasanya tidak tercakup oleh sebagian besar rencana asuransi kesehatan.

Prosedur kosmetik

Banyak layanan yang meningkatkan penampilan luar seseorang, seperti operasi plastik dan beberapa prosedur dermatologis, seringkali tidak tercakup dalam rencana umum.Menariknya, karena konsumen memilih untuk memiliki prosedur ini, ada transparansi harga yang besar untuk mereka.Seorang konsumen yang menginginkan penghilangan bulu laser dapat menghubungi sejumlah penyedia dan masing-masing dapat segera memberikan penawaran harga.

Perawatan kesuburan

Biaya ini biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, meskipun perusahaan asuransi kesehatan diharuskan membayar semua pengujian yang diperlukan untuk membuat diagnosis infertilitas.Namun, ini adalah salah satu area perawatan yang berbeda di antara negara bagian.

Resep tanpa label

Obat resep diuji dan disetujui untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun.Kadang-kadang, obat ini dapat diresepkan untuk gangguan yang tidak tercantum pada “label”.Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mungkin menolak pembayaran untuk penggunaan di luar label ini.

Teknologi baru dalam produk atau layanan

Menutupi biaya-biaya ini sering kali terjadi dengan lambat, terutama jika teknologi tersebut tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk peningkatan biaya.Perusahaan medis ditugaskan untuk membuktikan bahwa obat, produk, atau tes baru memberikan manfaat yang dapat diukur kepada konsumen sehingga biaya tersebut akan meningkatkan angka kematian atau morbiditas (pada dasarnya, menyelamatkan nyawa atau mengurangi kesehatan yang buruk).Karena Medicare bukan pengadopsi awal teknologi baru, paket asuransi lain biasanya mengikuti dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya ke dalam manfaat yang ditanggung.

Apa Jalan Lain Anda?

Meskipun ada layanan yang biasanya tidak tercakup, ada “kasus khusus” di mana perusahaan asuransi membuat pengecualian dan menanggung layanan ini. Namun, dalam banyak kasus di mana layanan tidak tercakup, ada beberapa tindakan lain yang dapat diambil konsumen.

Dapatkan perlindungan untuk teknologi baru

Dalam kasus di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan vs. teknologi lama, konsumen mencoba beberapa hal agar perusahaan asuransi membayar. Banyak perusahaan asuransi meminta dokter untuk “membuktikan” mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih menguntungkan. Selain itu, perusahaan asuransi mungkin membayar jumlah tertentu untuk suatu prosedur dan pasien dapat membayar selisihnya untuk mendapatkan teknologi baru — dengan kata lain, perlindungan sebagian tersedia. Langkah pertama dalam proses ini adalah mendiskusikan pertanggungan dengan perusahaan asuransi, menentukan apa yang akan ditanggung, dan membuat kesepakatan dengan dokter mengenai total biaya dan apa yang akan Anda bayarkan.

Dapatkan perlindungan untuk obat baru

Banyak obat atau layanan baru yang diperkenalkan di pasar menjalani uji coba untuk menguji manfaat atau penggunaan tambahan.Konsumen dapat mencoba masuk ke salah satu uji coba dan mendapatkan layanan atau produk sebagai bagian dari uji coba.Namun, meskipun setiap percobaan dirancang berbeda, banyak yang memiliki sekelompok peserta yang menerima “plasebo”, pengobatan palsu, sehingga Anda tidak dijamin akan mendapatkan obat atau layanan tersebut.Dokter Anda harus dapat membantu Anda mempelajari semua uji coba yang tersedia karena Food and Drug Administration (FDA) mewajibkan daftar uji coba obat.

Belilah pengendara paket asuransi

Perusahaan asuransi kesehatan memberikan pilihan kepada orang yang diasuransikan untuk membeli pengendara, fitur polis tambahan, untuk keuntungan tertentu yang ditanggung. Namun, pengendara ini bisa mahal dan mungkin tidak tersedia untuk dibeli untuk semua perawatan.

Ajukan banding

Orang yang dilindungi dapat menggugat penolakan oleh perusahaan asuransi.Setiap perusahaan asuransi diharuskan menyediakan prosedur yang diperlukan untuk naik banding kepada tertanggung asuransi.Selain itu, jika proses banding menghasilkan penolakan lain, konsumen yang diasuransikan dapat mengajukan banding kepada komisaris asuransi negara untuk peninjauan kasus tersebut.Prosesnya bisa agak lama tetapi seringkali tanpa biaya bagi tertanggung asuransi.

Referensi cepat

Rencana perawatan terkelola memiliki aturan mengenai penggunaan perawatan dalam jaringan vs. di luar jaringan yang harus diikuti untuk memastikan bahwa layanan tercakup.

Jebakan Asuransi Lainnya

Beberapa kantor dokter akan membantu konsumen menavigasi melalui labirin asuransi untuk menentukan cakupan. Namun, sebagai konsumen, selalu bijaksana untuk berbicara langsung dengan perusahaan asuransi untuk memvalidasi bahwa suatu prosedur dicakup. Dengan putus asa, perusahaan asuransi terkadang menolak untuk berbicara dengan anggota yang diasuransikan dan hanya berbicara dengan kantor dokter. Tetapi kegigihan biasanya terbayar.

Ada banyak kendala lain dari pertanggungan asuransi yang perlu diperhatikan konsumen. Beberapa yang paling umum adalah:

  • Pra-persetujuan: Banyak rencana asuransi memerlukan persetujuan sebelumnya atau otorisasi sebelumnya untuk layanan perawatan kesehatan tertentu, seperti operasi atau rawat inap di rumah sakit. Anda atau dokter Anda harus menghubungi firma asuransi sebelum Anda menerima perawatan untuk mendapatkan otorisasi; jika tidak, layanan tersebut mungkin tidak ditanggung oleh asuransi Anda.
  • Dalam jaringan vs. di luar jaringan: Banyak paket asuransi, seperti organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) , dirancang dengan dokter dan fasilitas dalam jaringan.Penyedia dalam jaringan ini sering kali memiliki kontrak yang dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi untuk membayar harga yang disepakati untuk berbagai layanan.Penting juga untuk memastikan bahwa semua komponen untuk prosedur tercakup.Periksa, misalnya, bahwa tidak hanya ahli bedah dan rumah sakit yang berada dalam jaringan, tetapi juga ahli anestesi.Dan pastikan tes dikirim ke dalam jaringan atau lab pilihan.
  • Biaya obat resep: Biaya dan cakupan obat resep bervariasi, tergantung pada formularium rencana. Formularium, biasanya ditemukan di situs web asuransi kesehatan, merinci obat-obatan yang lebih murah melalui status tingkatannya (harga naik dari tingkat 1 ke tingkat 3 — dan terkadang tingkat 4), pengganti, atau versi generik obat. Selain itu, beberapa obat khusus, seperti obat suntik, mungkin memerlukan persetujuan awal tambahan sebelum perusahaan asuransi akan membayarnya.

Garis bawah

Memahami dan bekerja dalam pedoman asuransi kesehatan itu rumit. Banyak perusahaan memberi anggota akses ke sejumlah besar informasi di situs web yang aman. Informasi ini dapat membantu anggota memilih dokter atau fasilitas, meninjau formularium obat, dan mempelajari informasi penting lainnya. Tetapi untuk memahami apa yang dimaksud dengan manfaat yang ditanggung, melakukan diskusi langsung dengan perwakilan asuransi adalah tindakan terbaik. Karena persentase biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi didorong ke anggota rencana asuransi, semakin banyak pula keputusan “berbelanja” yang harus dibuat oleh anggota.

Related Posts

  1. Keuntungan Medicare vs. Medigap
  2. Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)
  3. Membeli Asuransi Kesehatan Swasta
  4. Apa yang Harus Dilakukan Jika Dokter Anda Tidak Meminum Medicare
  5. Bagaimana perusahaan farmasi harga obat mereka
  6. Menggunakan DCF dalam penilaian biotek
  7. Obat
  8. 20 cara untuk menghemat tagihan medis
  9. Apa itu penjaga gerbang?
  10. 4 Langkah Penting Memilih Asuransi Gigi

     

Pos-pos Terbaru

  • Gramm-Leach-Bliley Act of 1999 (GLBA)
  • Pertanyaan Wawancara Umum untuk Auditor Internal
  • Zero-Volatility Spread (Z-spread)
  • ZZZZ BEST
  • ZWD (Zimbabwe Dollar)
  • Z tranche
  • Z-Score
  • Zonasi
  • Peraturan Zonasi
  • Zona Perjanjian yang Mungkin (Zopa)
  • Zona dukungan dan contoh
  • Zona resistensi
  • ZOMMA Didefinisikan
  • Zombies.
  • Judul Zombie.
  • Penyitaan Zombie
  • ETF zombie
  • Hutang Zombie
  • Zombie Bank.
  • ZMK (Zambia Kwacha)