Kata “kondisi yang sudah ada sebelumnya” dan “prosedur eksperimental” sering kali menjadi berita buruk bagi pasien di Amerika Serikat. Sebab, dalam banyak keadaan, penyedia seringkali tidak diharuskan menanggung biaya terkait.
asuransi kesehatan
Artikel ini membantu menjelaskan terminologi untuk membantu Anda menghindari tantangan yang dapat muncul ketika kebutuhan medis Anda tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda.
Apa Asuransi kesehatan: Membayar kondisi yang sudah ada sebelumnya?
Sebuah adalah penyakit medis, cedera, atau kondisi lainnya yang ada sebelum tanggal pasien mendaftar dengan penyedia asuransi kesehatan. Sebagian besar perusahaan asuransi menggunakan salah satu dari dua definisi untuk mengidentifikasi kondisi tersebut.
kondisi yang sudah ada sebelumnya
Di bawah definisi “standar obyektif”, kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah segala sesuatu yang pasien telah menerima nasihat atau perawatan medis sebelum mendaftar dalam rencana asuransi kesehatan yang baru.
Di bawah definisi yang lebih luas, “orang yang bijaksana”, kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah segala sesuatu yang gejalanya muncul dan orang yang bijaksana akan mencari pengobatan. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat mencakup penyakit serius, seperti kanker; kondisi yang tidak terlalu serius, seperti patah kaki; dan bahkan obat resep.
Referensi cepat
Khususnya, kehamilan adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya yang akan ditanggung terlepas dari perawatan sebelumnya.
Meskipun definisi tersebut cukup mudah dipahami saat Anda mengetahui definisi mana yang akan diterapkan pada keadaan Anda, definisi tersebut menjadi lebih rumit setelah Anda mempertimbangkan aturan tambahan terkait pertanggungan. Menavigasi birokrasi dimulai dengan pemahaman tentang (HIPAA), yang memberikan perlindungan terbatas bagi konsumen yang terdaftar dalam terkait dengan cakupan perawatan kesehatan dan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Health Insurance Portability and Accountability Actrencana asuransi kesehatan grup
Poin Penting
- “Kondisi yang sudah ada sebelumnya” dan “prosedur eksperimental” biasanya tidak ditanggung oleh penyedia , meskipun ada pengecualian.
asuransi kesehatan
- Kondisi yang sudah ada sebelumnya mengacu pada kondisi fisik atau mental yang disebabkan oleh penyakit atau cedera medis yang ada sebelum seseorang mendaftar dengan penyedia asuransi kesehatan.
- Standar obyektif dan prudent person adalah dua definisi yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk mendefinisikan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Tiga Contoh Asuransi dan Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya
Mengubah Pekerjaan
Yang pertama melibatkan berganti pekerjaan. Jika Anda dilindungi oleh program perawatan kesehatan perusahaan sebelumnya dan mengambil pekerjaan dengan perusahaan baru, paket asuransi kesehatan perusahaan baru Anda dapat memberlakukan periode “melihat ke belakang” selama enam bulan. Selama itu, Anda harus sudah memiliki ” ” tanpa jeda lebih dari 63 hari agar bisa segera mendapatkan pengobatan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Cakupan yang dapat dikreditkan mencakup rencana perawatan kesehatan grup, asuransi kesehatan swasta, dan cakupan ; itu juga dapat mencakup atau .
perlindungan yang dapat dikreditkanCOBRAMedicareMedicaid
Perhitungan pertanggungan yang dapat dikreditkan digunakan untuk menentukan apakah pengobatan segera untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya akan tersedia dan berapa lama pasien harus menunggu jika mereka tidak segera memenuhi syarat. Jika, misalnya, Anda bekerja untuk perusahaan Anda sebelumnya selama 15 bulan dan memiliki perlindungan kesehatan berkelanjutan dan kemudian segera pindah ke perusahaan baru, Anda akan diberi kredit selama 15 bulan dari pertanggungan sebelumnya. Semua kondisi yang sudah ada sebelumnya memenuhi syarat untuk perawatan segera.
Sebaliknya, jika Anda bekerja untuk majikan sebelumnya selama 15 bulan, memiliki perlindungan kesehatan selama 11 bulan dan kemudian menghentikan pertanggungan selama tiga bulan sebelum melanjutkannya selama satu bulan, hanya bulan terakhir pertanggungan yang dapat dikreditkan karena istirahat- dalam cakupan lebih dari 63 hari. Di bawah skenario ini, perlindungan perawatan kesehatan majikan baru dapat menolak perawatan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya selama 11 bulan.
Beberapa pengusaha semakin memperumit masalah dengan membagi cakupan perawatan kesehatan menjadi lima kategori tambahan: kesehatan mental, penyalahgunaan zat, obat resep, gigi dan penglihatan. Setiap kategori perawatan kemudian tunduk pada periode melihat-kembali enam bulan. Jika Anda belum memiliki perlindungan kesehatan dalam 12 bulan terakhir, rencana perawatan kesehatan perusahaan baru Anda dapat menolak perawatan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya hingga satu tahun. Jika Anda tidak mendaftar di paket baru segera setelah Anda memenuhi syarat untuk melakukannya, pendaftaran yang terlambat dapat memperpanjang penundaan cakupan hingga 18 bulan.
Membeli Asuransi Kesehatan Swasta
Dalam skenario kedua, jika Anda memiliki pertanggungan perawatan kesehatan yang disponsori perusahaan dan ingin atau perlu membeli asuransi kesehatan swasta (karena COBRA Anda habis, katakanlah), HIPAA menjamin bahwa perusahaan asuransi baru akan menanggung kondisi yang sudah ada sebelumnya asalkan Anda memiliki perawatan kesehatan berkelanjutan. perlindungan dengan tidak lebih dari 63 hari selama 18 bulan terakhir. (Untuk informasi lebih lanjut tentang asuransi swasta, baca .)
Membeli Asuransi Kesehatan Swasta
Beralih Penyedia Asuransi
Di bawah skenario ketiga, jika Anda memiliki rencana asuransi yang Anda beli sendiri yang tidak berafiliasi dengan majikan Anda, Anda mungkin kesulitan menemukan pertanggungan untuk perawatan yang sudah ada sebelumnya jika Anda ingin beralih penyedia asuransi. Asuransi swasta mungkin dapat melihat kembali catatan medis Anda dan menolak untuk melindungi Anda bahkan jika kondisi yang Anda alami bertahun-tahun yang lalu.
Ingatlah bahwa perusahaan asuransi mendapat ketika pelanggan mereka tidak sakit, jadi mengambil pelanggan yang berisiko bukanlah kepentingan finansial terbaik mereka. Dengan pemikiran ini, jika Anda saat ini sedang dirawat karena kondisi medis atau memiliki kondisi serius di masa lalu, menemukan firma asuransi baru mungkin merupakan tantangan yang nyata.
untung
Prosedur Eksperimental dan Pertanggungan Asuransi
Meskipun mendapatkan kesehatan saat Anda memiliki kondisi yang sudah diderita sebelumnya bisa menjadi tantangan yang berat, meminta perusahaan asuransi untuk membayar perawatan eksperimental terkadang tidak mungkin dilakukan. Prosedur eksperimental dikategorikan dengan berbagai definisi.
pertanggungan asuransi
Misalnya, “tidak diterima secara umum oleh komunitas medis” adalah frasa umum yang digunakan dalam kaitannya dengan prosedur eksperimental. Perawatan investigatif ini sering kali menjadi bagian dari upaya untuk mengembangkan pengobatan dan penyembuhan penyakit serius, seperti kanker. Tetapi seringkali juga cukup mahal, sehingga perusahaan asuransi memiliki insentif finansial untuk menolak pertanggungan. Berbagai perawatan sel punca adalah contoh jenis prosedur yang dapat termasuk dalam kategori ini.
Untuk mengetahui prosedur yang dikategorikan oleh penyedia layanan kesehatan Anda sebagai eksperimental, baca informasi kebijakan Anda. Jika Anda tidak dapat menemukan rincian dalam materi yang Anda miliki, hubungi penyedia Anda dan tanyakan gambaran umum tentang kebijakan perlindungan.
Jika Anda mencari pengobatan untuk prosedur yang dikategorikan sebagai eksperimental dan oleh karena itu ditolak oleh penyedia asuransi Anda, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut. Jika Anda kalah banding, Anda dapat membawa kasus tersebut ke pengadilan, meskipun sistem hukum sering berjalan sangat lambat, yang dapat merugikan seseorang yang sakit parah.
Garis bawah
Untuk menghindari komplikasi yang datang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ambil semua langkah yang diperlukan untuk mempertahankan jaminan perawatan kesehatan. Saat Anda berganti pekerjaan, segera daftarkan diri Anda untuk mendapatkan pertanggungan baru (atau segera setelah perusahaan Anda mengizinkan) untuk menghindari jeda lebih dari 63 hari.
Jika Anda kehilangan pekerjaan Anda, daftar ke COBRA untuk melanjutkan keuntungan Anda. Jika cakupan COBRA Anda berakhir sebelum Anda menemukan majikan baru, belilah asuransi kesehatan swasta. Jika semuanya gagal, hubungi komisaris asuransi negara bagian Anda untuk mempelajari tentang program asuransi kumpulan risiko negara bagian.
Untuk informasi lebih lanjut, lihat dan .
Pengenalan Asuransi: Asuransi KesehatanTemukan Asuransi Kesehatan Pasca Kerja yang Aman dan Terjangkau
Related Posts
Membeli Asuransi Kesehatan Swasta
Semua Tentang Asuransi Kesehatan COBRA
Keuntungan Medicare vs. Medigap
Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya
Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)
4 Alternatif Terbaik untuk Asuransi Perawatan Jangka Panjang
Bagaimana Memahami Kontrak Asuransi Anda dengan Mudah
Penggunaan Pensiun untuk Rekening Tabungan Kesehatan Anda (HSA)
Bagaimana Memangkas Biaya Anda untuk Asuransi Kesehatan Marketplace
Periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya
Pos-pos Terbaru
Gramm-Leach-Bliley Act of 1999 (GLBA)
Pertanyaan Wawancara Umum untuk Auditor Internal
Zero-Volatility Spread (Z-spread)
ZZZZ BEST
ZWD (Zimbabwe Dollar)
Z tranche
Z-Score
Zonasi
Peraturan Zonasi
Zona Perjanjian yang Mungkin (Zopa)
Zona dukungan dan contoh
Zona resistensi
ZOMMA Didefinisikan
Zombies.
Judul Zombie.
Penyitaan Zombie
ETF zombie
Hutang Zombie
Zombie Bank.
ZMK (Zambia Kwacha)