Artritis reumatoid adalah penyakit sistemik yang tidak diketahui penyebabnya. Frekuensi manifestasi ekstra-artikular membenarkan konsep “penyakit rematik,” tetapi di sebagian besar pasien temuan klinis dan patologis dan kecacatan adalah hasil dari peradangan kronis membran sinovial. Ada heterogenitas yang mencolok di antara pasien mengenai cara onset, pola keterlibatan sendi, frekuensi manifestasi ekstra-artikular, dan perjalanan klinis. Ada kecenderungan keterlibatan simetris pada tangan, pergelangan tangan, dan kaki. Remisi spontan dan eksaserbasi adalah karakteristik. Sepuluh hingga 20 persen pasien mengalami remisi lengkap, sedangkan sisanya memiliki aktivitas berfluktuasi yang berkelanjutan. Cedera sendi hasil dari pembentukan jaringan granulasi kronis (pannus), produk sinovitis proliferatif dan eksudatif; ini mampu mengubah struktur artikular dan periartikular.
Insiden dan Epidemiologi Rheumatoid Arthritis.
Frekuensi rheumatoid arthritis, berdasarkan survei populasi terbatas di Eropa dan Amerika Utara, berkisar antara 1 hingga 3 persen. Ini dua sampai tiga kali lebih sering terjadi pada wanita. Onset paling sering terjadi pada dekade keempat dan kelima kehidupan, tetapi dapat terjadi pada semua usia. Tidak ada kecenderungan konsisten yang menghubungkan prevalensi dengan geografi, iklim, atau budaya. Kelangkaan relatif yang tampak di iklim tropis mungkin mencerminkan usia penduduk asli dan tingkat perawatan medis yang tersedia. Beberapa anggota keluarga dalam sanak keluarga tertentu mungkin terpengaruh; tetapi secara umum, pola familial (bahkan pada kembar monozigot) tidak mencolok.
Patologi. Elemen patologis sinovitis kronis termasuk eksudasi, infiltrasi seluler, dan proliferasi jaringan granulasi. Meskipun leukosit polimorfonuklear mendominasi cairan sinovial, sel infiltrasi utama dalam membran sinovial adalah limfosit. Ini sering diatur dalam agregat nodular. kadang-kadang sebagai folikel limfoid sejati dengan pusat germinal. Jarang, sebagian besar sel infiltrasi adalah plasmasit. Sel raksasa berinti banyak dapat terlihat. Tak satu pun dari gambaran histologis yang disebutkan di atas adalah diagnostik rheumatoid arthritis.
Pannus. mungkin oleh kandungan enzim hidrolitiknya. mampu mengikis tulang rawan artikular, tulang subkondral, ligamen, dan tendon. Produk eksudasi terlihat. Tak satu pun dari fitur histologis yang disebutkan di atas adalah diagnostik rheumatoid arthritis.
Artritis Reumatoid Manifestasi ekstra artikular.
meskipun secara klinis terbukti pada sebagian kecil pasien *, dapat menimbulkan gambaran patologis rheumatoid arthritis yang meluas. Banyak dari gejala ini muncul sebagai akibat dari peradangan perivaskular fokal. Sepuluh sampai 20 persen pasien dengan rheumatoid arthritis membentuk nodul subkutan atau periosteal di atas titik-titik tekanan atau gesekan. Penampilan histologis dari nodul (daerah pusat nekrosis dikelilingi oleh sel jaringan ikat palisading dan selubung jaringan granulasi) adalah karakteristik. Dalam kasus yang jarang terjadi, proses granulomatosa yang sama dapat terjadi di beberapa organ. Lebih sering saya mungkin dalam kisaran 50 persen kasus’ ada infiltrasi perivaskular ringan sel mononuklear di otot ami saraf perifer Komplikasi yang jarang tetapi signifikan dari penyakit ini adalah perkembangan arteritis nekrotikans difus dengan keterlibatan viseral yang tidak dapat dibedakan dari poliarteritis nnsin Bentuk vaskulitis yang lebih ringan, dimanifestasikan oleh neuropati perifer dan ulkus kulit kronis pada ekstremitas bawah. jauh lebih sering Pada pasien seperti itu, peradangan kronis pada sklera sering terjadi.
Potoganem.
Peran peradangan dalam produksi iriticular. cedera periarticular, dan extrn-urticular jelas. Berbagai enzim lisosom, protoase netral, dan kolagenase sinovial mampu menghidrolisis konstituen jaringan ikat, dan peran enzim tersebut dalam induksi cedera jaringan tampaknya eksplisit. Namun, pertanyaan yang lebih mendasar adalah: Apa yang memulai dan melanggengkan respons inflamasi? Dalam hal ini, teori imunologi mendominasi.
Fitur Imunologis Rheumatoid Arthritis
Jaringan sinovial pada artritis reumatoid sering menampilkan gambaran histologis yang khas dari organ limfoid, dengan kumpulan limfosit dan sel plasma yang menonjol (kadang-kadang dalam bentuk pusat germinal Sintesis imunoglobulin telah ditunjukkan pada masalah sinovial reumatoid dengan studi imuno-histologis dan kultur jaringan. adalah bukti peran kompleks imun dalam induksi inflamasi Sel eksudat cairan sinovial dan sel pelapis sinovial mengandung deposit imunoglobulin dan komplemen Tingkat komplemen 111 Cairan sinovial berkurang dalam pola yang konsisten dengan aktivasi imun, dan kompleks imunoglobulin dapat dideteksi pada cairan sendi.Karakterisasi rinci ini belum dicapai, tetapi sebagian terdiri dari faktor rheumatoid.
Gejala Artritis Reumatoid.
Nyeri, gejala dominan, sesuai dengan pola dan intensitas keterlibatan sendi, sedangkan kekakuan lebih umum dan khas maksimal setelah periode tidak aktif fisik. Kekakuan pagi hari adalah ciri yang hampir tidak berubah: intensitas dan durasinya dapat memandu seseorang dalam penilaian aktivitas penyakit.
Mayoritas pasien mengalami gejala konstitusional seperti kelemahan, peningkatan kelelahan, dan nafsu makan berkurang. Peningkatan suhu lebih dari 37,8 * 0 jarang terjadi. Suhu yang lebih tinggi harus segera mencari infeksi yang tumpang tindih, tetapi kadang-kadang suhu setinggi 40 C tidak memiliki penjelasan lain selain artritis reumatoid aktif. Banyak pasien mengeluh kedinginan dan hipestesia dan parestesia di tangan dan kaki (tanpa adanya tanda-tanda jebakan saraf).
Tanda Fisik. Tanda-tanda fisik rheumatoid arthritis sangat bervariasi sesuai dengan pola anatomi, tingkat keparahan, dan stadium penyakit. Ekspresi artikular dan ekstra artikular “klasik” adalah ciri-ciri artritis reumatoid kronis.
Diagnosis Diferensial Artritis Reumatoid.
Pertimbangan yang berbeda sangat banyak dan bervariasi sesuai dengan pola penyakit. Jarang ada kebingungan dalam mengidentifikasi rheumatoid arthritis “klasik”, tetapi keterlibatan sendi tangan dan pergelangan tangan yang simetris dapat menjadi ciri dari sindrom lain (lihat di bawah). Diferensiasi lebih sulit dan kompleks pada pasien dengan poliartritis akut dini atau pada pasien dengan artritis terbatas pada satu atau beberapa sendi.
Poliartritis kronis.
Bentuk paling umum dari artropati kronis, penyakit sendi degeneratif, biasanya cukup berbeda dari rheumatoid arthritis. Tanda-tanda inflamasi minimal, tidak adanya gejala konstitusional. Penentuan ESR dalam kisaran normal, dan temuan radiografi karakteristik biasanya berfungsi untuk mengidentifikasi penyakit sendi degeneratif. Pola klinis penyakit sendi degeneratif yang disebut sebagai “osteoartritis umum primer” (lihat Bab 98) dapat disalahartikan sebagai artritis reumatoid, terutama bila terdapat pembesaran simetris sendi interfalang di tangan. Nodus Bouchard, pembesaran tulang sendi interphalangeal proksimal tangan (lihat Gambar 4B) agak sering disalahartikan sebagai tanda-tanda rheumatoid arthritis.
Terapi Antirematik lainnya.
Untuk pasien yang responnya terhadap terapi salisilat belum memadai, beberapa agen anti-inflamasi lainnya dapat digunakan. Ini termasuk indometasin, fenilbutazon (dan oxvphenbutazone), obat antimalaria (klorokuin dan hidroksiklorokuin), dan senyawa emas. Pada saat penulisan ini, beberapa agen antiinflamasi nonsteroid lainnya sedang dievaluasi tetapi belum dilisensikan untuk digunakan di Amerika Serikat. Obat adrenokortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang paling kuat yang tersedia, tetapi nilainya, untuk alasan yang disebutkan di bawah, terbatas. Sayangnya semua obat yang digunakan untuk pengobatan rheumatoid arthritis, kecuali senyawa emas, memiliki kesamaan dalam mempromosikan ulserasi peptikum.
Di antara mereka yang berspesialisasi dalam pengelolaan penyakit rematik, tidak ada keseragaman kebiasaan mengenai penggunaan agen yang tercantum di atas, meskipun mayoritas, pada suatu waktu, akan melembagakan terapi emas untuk pasien dengan rheumatoid arthritis yang berkelanjutan. Kodein dan analgesik terkait mungkin diperlukan untuk sementara, tetapi penggunaan kronisnya harus dihindari.
(Sitotoksik) Terapi.
Beberapa obat yang awalnya dikembangkan untuk kemoterapi kanker telah diterapkan dalam pengobatan rheumatoid arthritis. Kategori senyawa termasuk agen alkilasi, antagonis purin dan pirimidin, dan analog asam folat. Tidak ada dasar untuk menyimpulkan bahwa satu senyawa lebih unggul dari yang lain dalam sifat imunosupresif dan anti-inflamasi, tetapi data terbaik yang berkaitan dengan pengobatan rheumatoid arthritis berasal dari studi terkontrol terapi siklofosfamid. Pasien yang menerima hingga 150 mg siklofosfamid setiap hari mengalami erosi tulang baru yang secara signifikan lebih sedikit selama periode penelitian. Terlepas dari pengamatan ini, penggunaan agen imunosupresif harus dilihat sebagai terapi eksperimental. Toksisitas akut, terutama supresi mielo, berpotensi fatal dan, juga, ada kekhawatiran bahwa terapi imunosupresif dapat mendorong munculnya tumor ganas primer.
Obat Eksperimental Lainnya. Penicillamine, dalam sebuah studi terkontrol dengan baik di Inggris, memiliki kemanjuran cararat dalam penekanan rheumatoid arthritis kronis yang parah dan mengakibatkan penurunan titer faktor rheumatoid. Sebagai agen antirematik, penisilamin tetap dalam kategori eksperimental, terutama karena potensi toksisitas yang serius (agranulositosis dan nefropati).
Bedah Ortopedi.
Ahli bedah ortopedi memainkan peran yang semakin penting dalam pengelolaan rheumatoid arthritis. Nilai bedah rekonstruktif dalam rehabilitasi subjek tertentu sudah mapan. Teknik artroplasti dan penggantian sendi prostetik telah meningkat secara dramatis selama dekade terakhir. Alasan untuk sinovektomi adalah baik, yaitu, pengangkatan pannus kronis dan potensi destruktifnya, tetapi bukti kemanjurannya masih kurang. Penyakit sering kambuh di sinovium yang diregenerasi, tetapi intensitas peradangan berulang cenderung lebih sedikit. Berdasarkan pengalaman saat ini, sinovektomi mungkin diperlukan untuk pasien dengan sinovitis proliferatif berkelanjutan (beberapa bulan atau lebih) yang mempengaruhi sendi lutut, tangan, dan pergelangan tangan.