Apa itu penjaga gerbang?

Ada banyak industri yang membutuhkan penjaga gerbang. Penjaga gerbang adalah orang atau kebijakan yang bertindak sebagai perantara, mengontrol akses dari satu titik ke titik lainnya. Mereka mungkin menolak, mengontrol atau menunda akses ke layanan. Sebagai alternatif, mereka juga dapat digunakan untuk mengawasi bagaimana pekerjaan dilakukan dan apakah itu memenuhi standar tertentu.

Industri perawatan kesehatan adalah salah satu bidang di mana penjaga gerbang biasanya digunakan. Tapi apa sebenarnya yang mereka lakukan? Dan di bidang industri apa mereka bekerja? Dalam artikel ini, kita mendefinisikan istilah gatekeeper, peran mereka dalam asuransi kesehatan dan perawatan jangka panjang, serta beberapa kritik dari mereka.

Penjaga gerbang digunakan dalam asuransi kesehatan serta dalam rencana perawatan jangka panjang.
Dokter perawatan primer umumnya dianggap sebagai penjaga gerbang dalam perawatan pasien di asuransi kesehatan.
Dalam perawatan jangka panjang, penjaga gerbang adalah persyaratan yang harus dipenuhi sebelum seseorang dapat menerima pembayaran dari rencana asuransinya.

Apa itu Gatekeeper?

Ada dua definisi dari istilah gatekeeper. Satu digunakan untuk menggambarkan peran masyarakat di sektor asuransi kesehatan, sedangkan yang lainnya mengacu pada rencana perawatan jangka panjang.

Ketika digunakan dalam kaitannya dengan asuransi kesehatan, istilah penjaga gerbang menggambarkan orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien. Siapapun yang menerima pertanggungan asuransi kesehatan dalam bentuk rencana perawatan terkelola, khususnya rencana organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) , ditugaskan penjaga gerbang atau diizinkan untuk memilih salah satu. Dalam beberapa kasus, pihak yang diasuransikan diinstruksikan untuk memilih dokter perawatan primer dari daftar, dan dokter tersebut menjadi penjaga gerbang pasien.

Tugas utama penjaga gerbang adalah mengelola perawatan pasien. Ini berarti penjaga gerbang bertanggung jawab untuk mengizinkan rujukan pasien, rawat inap, dan studi laboratorium. Ketika pasien jatuh sakit atau perlu dirujuk ke spesialis, pasien menghubungi penjaga gerbang, yang kemudian merujuk pasien ke dokter dan spesialis dalam jaringan rencana.

Penjaga gerbang dalam Perawatan Kesehatan

Konsep dokter perawatan primer sebagai penjaga gerbang ke spesialis dan sumber daya medis lainnya — dianggap sebagai inovasi perawatan terkelola di Amerika Serikat — telah menjadi di mana-mana dalam beberapa tahun terakhir. Pengenalannya telah disertai dengan penelitian yang disponsori pemerintah di Inggris Raya menjadi rujukan perawatan primer. Penelitian ini dapat menginformasikan bagaimana Layanan Kesehatan Nasional Inggris membentuk fungsi penjaga gerbang dokter umum .

Banyak yang menganggap penjaga gerbang sebagai cara yang efektif untuk menahan biaya dengan mengurangi intervensi perawatan medis yang tidak perlu. Perawatan kesehatan tingkat primer dan tes serta diagnosis terkait, rata-rata, lebih murah daripada layanan perawatan sekunder dan khusus. Dokter perawatan primer dianggap lebih tahu daripada pasien mereka dalam hal mengetahui di mana dan bagaimana mencari perawatan spesialis. Pengetahuan ini bermanfaat bagi jalur perawatan pasien dengan melakukan pencarian yang lebih efisien untuk penyedia perawatan sekunder yang memadai dan kualitatif.

Sebuah laporan tahun 2015 membandingkan Austria, yang tidak memiliki penjaga gerbang, dan AS yang menerapkan penjaga gerbang.Ditemukan bahwa pasien Austria lebih sering mencari bantuan dari spesialis dibandingkan dengan pasien AS.Studi tersebut mengungkapkan bahwa kurangnya sistem untuk mengatur rujukan perawatan primer ke sekunder dan tersier menyebabkan penggunaan fasilitas perawatan sekunder dan tersier yang berlebihan.Di sisi lain, pasien Austria secara konsisten melaporkan tingkat kepuasan yang tinggi dengan sistem perawatan kesehatan mereka.Negara ini juga telah meningkatkan kapasitas rumah sakitnya untuk mengakomodasi kebutuhan perawatan primer yang sangat banyak.

Penjaga gerbang tidak selalu diterima

Sebuah studi tentang sistem perawatan kesehatan Belanda melaporkan bahwa dokter perawatan primer merasa seolah-olah mereka diturunkan ke administrator ketika ditempatkan di posisi gatekeeper.

Referensi cepat

Dokter perawatan primer merasa seolah-olah menjadi penjaga gerbang mengurangi mereka menjadi administrator polis asuransi kesehatan, menurut sebuah penelitian di Belanda.

Hal ini menimbulkan masalah karena usia rata-rata pasien yang diperiksa oleh dokter perawatan primer meningkat, sementara pasien lansia dan lanjut usia lebih cenderung mengalami sejumlah penyakit medis dan membutuhkan perawatan medis yang lebih ketat. Dalam mekanisme penjaga gerbang tradisional, seorang individu lanjut usia akan dikirim ke beberapa spesialis, yang melelahkan, memakan waktu dan pendekatan yang berpotensi terfragmentasi untuk perawatan kesehatan mereka. Sistem penjaga gerbang yang ideal akan merangkul solusi inovatif, berbagai pusat kompetensi, klinik dengan berbagai pilihan perawatan di tempat, dan peningkatan perawatan rawat jalan.

Dalam sistem perawatan kesehatan Inggris, dokter umum — yang sebanding dengan dokter perawatan primer di AS — diberi kompensasi untuk layanan mereka melalui tarif kapitasi dan / atau biaya untuk layanan, yang menciptakan persaingan di pasar untuk pasien. Ini juga menciptakan situasi di mana, jika dokter umum menyerahkan pasien kepada spesialis terlalu cepat, mereka bisa kehilangan sebagian dari dana mereka. Di sisi lain, jika dokter keluarga terlalu berhati-hati atau terlalu pendiam dalam meneruskan pasien ke spesialis, pasien mungkin merasa tidak dapat mengakses perawatan kesehatan sekunder.

Asuransi Perawatan Jangka Panjang

Dalam hal perawatan jangka panjang, penjaga gerbang bukanlah manusia. Sebaliknya, mereka adalah persyaratan yang harus dipenuhi sebelum seseorang dapat menerima pembayaran apa pun dari rencana asuransi perawatan jangka panjang mereka .

Sebagian besar polis asuransi perawatan jangka panjang mengharuskan perawatan jangka panjang secara medis diperlukan untuk penyakit atau cedera. Akibatnya, banyak perusahaan melakukan evaluasi sendiri apakah standar ini terpenuhi, dan terkadang mereka menolak dokter pasien. Beberapa kebijakan mengharuskan pasien untuk tidak dapat menyelesaikan sejumlah aktivitas sehari-hari sendiri, seperti mandi, berjalan, berpakaian, dan makan.

Garis bawah

Ada aspek positif dan negatif dari gatekeeping, baik untuk sistem perawatan kesehatan dan pasien individu. Jelas bahwa perbaikan harus dilakukan untuk memungkinkan komunikasi yang fleksibel dan mudah antara penyedia perawatan di titik masuk yang berbeda. Seorang dokter keluarga harus dapat dengan cepat berkonsultasi dengan spesialis untuk memastikan atau menghilangkan masalah klinis, dan seorang spesialis harus dapat memberikan instruksi rinci kepada dokter untuk kemungkinan tindak lanjut.