Ketika Anda menemukan istilah jumlah yang diizinkan pada penjelasan manfaat asuransi kesehatan Anda (EOB), itu dapat menyebabkan kebingungan. Artikel ini akan menjelaskan berapa jumlah yang diizinkan, dan mengapa penting dalam hal berapa banyak Anda akan membayar untuk perawatan Anda.
Jumlah yang diperbolehkan adalah jumlah total yang menurut perusahaan asuransi kesehatan Anda harus dibayar oleh penyedia layanan kesehatan Anda untuk perawatan yang dia berikan. Jumlah yang diizinkan ditangani secara berbeda jika Anda menggunakan penyedia dalam jaringan daripada jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty Images
Jumlah yang Diizinkan Dengan Perawatan Dalam Jaringan
Jika Anda menggunakan penyedia yang tergabung dalam jaringan dengan paket kesehatan Anda, jumlah yang diperbolehkan adalah harga diskon yang dinegosiasikan sebelumnya oleh paket kesehatan perawatan terkelola Anda untuk layanan tersebut.
Biasanya, penyedia dalam jaringan akan menagih lebih dari jumlah yang diizinkan, tetapi dia hanya akan dibayar sesuai jumlah yang diizinkan. Anda tidak perlu membuat perbedaan antara jumlah yang diizinkan dan jumlah sebenarnya yang ditagih saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan; penyedia Anda harus menghapus bagian berapa pun dari jumlah yang ditagih di atas jumlah yang diizinkan. Itulah salah satu perlindungan konsumen yang disertakan dengan menggunakan penyedia dalam jaringan.
Namun, ini bukan untuk mengatakan Anda tidak akan membayar apa pun. Anda membayar sebagian dari jumlah total yang diperbolehkan dalam bentuk copayment, coinsurance, atau deductible. Penanggung kesehatan Anda membayar sisa jumlah yang diizinkan, jika berlaku (Asuransi Anda tidak akan membayar apa pun jika Anda belum memenuhi deductible Anda dan layanan yang Anda terima dikreditkan ke deductible Anda. Tetapi jika layanan tersebut memiliki copay sebagai gantinya, perusahaan asuransi akan membayar bagian mereka setelah Anda membayar copay Anda. Dan jika itu adalah layanan yang dapat dikurangkan berlaku dan Anda telah memenuhi pengurangan Anda, perusahaan asuransi Anda akan membayar sebagian atau seluruh tagihan.)
Apa pun yang ditagih di atas dan di luar jumlah yang diperbolehkan bukanlah tagihan yang diperbolehkan. Penyedia layanan kesehatan tidak akan dibayar untuk itu, selama mereka berada dalam jaringan rencana kesehatan Anda. Jika EOB Anda memiliki kolom untuk jumlah yang tidak diperbolehkan , ini menunjukkan diskon yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi kesehatan dengan penyedia Anda.
Untuk memperjelas dengan sebuah contoh, mungkin biaya standar penyedia layanan kesehatan Anda untuk kunjungan kantor adalah $150. Tapi dia dan perusahaan asuransi Anda telah menyetujui tarif yang dinegosiasikan sebesar $110. Ketika Anda menemuinya untuk kunjungan kantor, tagihannya akan menunjukkan $150, tetapi jumlah yang diizinkan hanya $110. Dia tidak akan dibayar $40 lainnya, karena itu di atas jumlah yang diperbolehkan.
Porsi dari jumlah $110 yang diizinkan yang harus Anda bayarkan akan bergantung pada persyaratan rencana kesehatan Anda. Jika Anda memiliki pembayaran $30 untuk kunjungan kantor, misalnya, Anda akan membayar $30 dan paket asuransi Anda akan membayar $80. Tetapi jika Anda memiliki rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi yang menghitung semuanya menuju yang dapat dikurangkan dan Anda belum memenuhi yang dapat dikurangkan untuk tahun itu, Anda akan membayar $110 penuh.
Jumlah yang Diizinkan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, jumlah yang diperbolehkan adalah harga yang diputuskan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda sebagai biaya yang biasa, biasa, dan masuk akal untuk layanan tersebut. Penyedia di luar jaringan dapat menagih jumlah berapa pun yang dia pilih dan tidak harus menghapus sebagian darinya. Paket kesehatan Anda tidak memiliki kontrak dengan penyedia di luar jaringan, jadi tidak ada diskon yang dinegosiasikan. Tetapi jumlah yang dibayarkan oleh paket kesehatan Anda — jika ada — akan didasarkan pada jumlah yang diperbolehkan, bukan pada jumlah yang ditagih.
Dan itu dengan asumsi rencana kesehatan Anda mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali. Beberapa tidak, kecuali dalam situasi darurat.
Dengan penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi Anda akan menghitung koin asuransi Anda berdasarkan jumlah yang diperbolehkan, bukan jumlah yang ditagih. Anda akan membayar setiap copay, coinsurance, atau jatuh tempo yang dapat dikurangkan di luar jaringan; asuransi kesehatan Anda akan membayar sisa jumlah yang diperbolehkan. Sekali lagi, dengan asumsi paket Anda mencakup jangkauan di luar jaringan; kebanyakan paket HMO dan EPO tidak, artinya Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan jika Anda memilih untuk melihat penyedia di luar jaringan.
Cara penyedia di luar jaringan menangani porsi tagihan yang melebihi jumlah yang diizinkan dapat bervariasi. Dalam beberapa kasus, terutama jika Anda menegosiasikannya terlebih dahulu, penyedia akan mengabaikan kelebihan saldo ini. Dalam kasus lain, penyedia akan menagih Anda untuk selisih antara jumlah yang diizinkan dan tagihan awal. Ini disebut tagihan saldo dan bisa sangat merugikan Anda.
Dalam beberapa keadaan, tagihan saldo mengejutkan pasien. Hal ini dapat terjadi dalam situasi darurat, atau saat seseorang menggunakan rumah sakit dalam jaringan dan tidak menyadari bahwa satu atau lebih penyedia layanan kesehatan di fasilitas tersebut sebenarnya berada di luar jaringan. Tetapi Undang-Undang Tanpa Kejutan, undang-undang federal yang mulai berlaku pada tahun 2022, melindungi konsumen dari jenis penagihan saldo kejutan ini di sebagian besar situasi.
Mengapa perusahaan asuransi kesehatan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk perawatan di luar jaringan? Ini adalah mekanisme untuk membatasi risiko keuangan mereka. Karena paket kesehatan yang menyediakan jangkauan di luar jaringan tidak dapat mengontrol biaya tersebut dengan diskon yang telah dinegosiasikan sebelumnya, mereka harus mengontrolnya dengan menetapkan batas atas tagihan.
Katakanlah paket kesehatan Anda mengharuskan Anda membayar 50% koin untuk perawatan di luar jaringan. Tanpa kontrak pranegosiasi, penyedia di luar jaringan dapat mengenakan biaya $100.000 untuk kunjungan kantor sederhana. Jika rencana kesehatan Anda tidak menetapkan jumlah yang diizinkan, Anda harus membayar $50.000 untuk kunjungan kantor yang biasanya menelan biaya $250. Paket kesehatan Anda melindungi diri dari skenario ini dengan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk layanan di luar jaringan.
Sayangnya, dalam melindungi diri dari tuduhan yang tidak masuk akal, itu mengalihkan beban menangani biaya yang tidak masuk akal itu kepada Anda. Ini adalah kerugian yang berbeda dari mendapatkan perawatan di luar jaringan dan merupakan alasan Anda harus selalu menegosiasikan biaya untuk perawatan di luar jaringan terlebih dahulu.
Ringkasan
Jumlah yang diizinkan adalah jumlah yang ditentukan oleh rencana kesehatan sebagai harga yang wajar untuk perawatan medis tertentu. Jika penyedia medis adalah bagian dari jaringan paket kesehatan, penyedia dan paket kesehatan telah menyepakati jumlah tertentu yang diizinkan, dan penyedia setuju untuk menghapus biaya apa pun di atas jumlah tersebut. Paket kesehatan mungkin memiliki jumlah yang diizinkan berbeda untuk layanan yang sama, karena kontrak mereka bervariasi dari satu penyedia medis ke penyedia lainnya.
Beberapa paket kesehatan mencakup perawatan di luar jaringan, sementara yang lain tidak (kecuali dalam keadaan darurat). Jika rencana kesehatan mencakup perawatan di luar jaringan, mereka akan memiliki jumlah yang diizinkan, atau jumlah yang “wajar dan biasa”, untuk setiap layanan medis. Jika anggota paket menerima perawatan di luar jaringan yang tercakup, paket kesehatan akan membayar jumlah tersebut, dikurangi pembagian biaya yang harus dibayar oleh pasien. Tetapi dalam kebanyakan situasi, penyedia medis kemudian dapat menagih pasien untuk sisa tagihan mereka, di atas jumlah yang diperbolehkan, karena mereka tidak memiliki kontrak dengan program kesehatan pasien.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jumlah yang diizinkan adalah alasan penting untuk menggunakan penyedia medis yang ada di jaringan rencana kesehatan Anda. Selama Anda tetap dalam jaringan, penyedia medis harus menghapus jumlah berapa pun di atas jumlah yang diizinkan. Hal ini sangat penting jika tagihan diperhitungkan terhadap pengurangan Anda dan Anda harus membayar seluruh jumlah. Alih-alih membayar seluruh jumlah tagihan penyedia, Anda hanya perlu membayar jumlah yang diperbolehkan, yang akan menjadi biaya yang lebih kecil.
4 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Konsumen Kesehatan yang Adil. Perawatan di dalam jaringan dan di luar jaringan.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Glosarium cakupan kesehatan dan istilah medis.
- Yayasan Keluarga Kaiser. Tagihan Medis Kejutan: Perlindungan Baru untuk Konsumen Mulai Berlaku pada 2022. 4 Februari 2021.
- Asosiasi Medis Amerika. Ringkasan masalah: Tagihan saldo. 2016.
Bacaan Tambahan
- gov. Glosarium: Jumlah yang Diizinkan.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan