Miastenia gravis biasanya didefinisikan sebagai keadaan kelelahan yang tidak normal. Definisi ini memiliki manfaat yang konsisten dengan charac yang – gangguan elektrofisiologi teristic ditemukan di pa – tients dengan kondisi ini, tetapi ada kelemahan serius. “Normal” kelelahan tidak didefinisikan, otot melemah dari sebab apapun cenderung kelelahan lebih mudah dari biasanya, dan otot myasthenic dapat benar-benar lumpuh (otot terutama okular), dengan tidak ada tanda-tanda kelelahan.
Selain itu, penekanan pada kelelahan telah menyebabkan pengobatan banyak pasien psikoneurotik dengan obat kolinergik. Definisi alternatif Oleh karena itu telah diusulkan: “gravis merupakan penyakit yang ditandai dengan kelemahan yang memiliki arang khusus – acteristics: predileksi mata itu: otot kranial eter; kecenderungan untuk berfluktuasi periode pengamatan singkat yang berani (dalam perjalanan satu hari) atau untuk periode yang lebih lama remisi dan eksaserbasi); dengan tanda-tanda lesi saraf, dan reversibilitas parsial dengan pemberian obat kolinergik.
Etiologi .
Penyebab miastenia gravis tidak diketahui. Beberapa gangguan cenderung terjadi lebih sering pada pasien dengan gravis miastenia, seperti hipertiroidisme atau gangguan thyroidal lainnya, dan sejumlah besar pasien dengan gravis miastenia memiliki thymoma. Tapi dalam satu pun dari situasi ini,, atau pada orang lain, memiliki rela kausal – tionship telah terbukti. Apakah atau tidak ada hubungan yang signifikan dengan “autoimun” dis – mereda masih harus dibuktikan; rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik telah dilaporkan pada pasien dengan miastenia gravis, tetapi signifikansi statistik dari hubungan ini tidak pasti.
Beberapa bukti menyarankan immuno – gangguan logika dalam gravis miastenia. Timoma terjadi pada sekitar 15 persen dari semua pasien, lebih sering pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Pusat germinal sering terlihat di kelenjar timus pasien yang tidak memiliki tumor. Infiltrasi otot oleh monosit adalah karakteristik, terutama pada kumpulan perivaskular yang disebut limfora
Antibodi terhadap otot dapat ditunjukkan dengan teknik imunofluoresen pada sekitar sepertiga dari semua pasien dengan miastenia, dan pada hampir semua pasien dengan miastenia dan timoma yang menyertai. Namun, sifat dari antigen yang mengembankan antibodi ini tidak pasti, dan tampaknya cukup jelas bahwa antibodi tidak kembali – sponsible untuk gejala miastenia. Dengan demikian, antibodi dapat hadir pada pasien dengan Mu – moma yang tidak memiliki bukti myasthenia. Tidak ada korelasi antara adanya antibodi dalam serum dan penampilan myasthenia neonatal sementara, dan konsentrasi antibodi serum tidak berkorelasi dengan keparahan gejala. Akhirnya, fisiologis evi – dence menunjukkan gangguan neuromuskular trans – misi dalam myasthenia, dan antibodi bereaksi dengan protein di myofiber, tetapi tidak pada neuromuscular junction. Pentingnya antibodi manusia ini karena itu tidak pasti. Lebih – lebih, belum ada yang berhasil merancang ulang – model percobaan producible penyakit dengan teknik imunologi atau dengan metode lainnya.
Gangguan Neuromuskular.
Gejala-gejala myas – nia gravis mirip dengan intoxica curare – tion. Pengamatan ini menyebabkan penggunaan antagonis curare dalam pengobatan miastenia gravis. Semua terapi yang efektif telah diperoleh dari pengamatan awal ini, dan semua obat yang saat ini digunakan adalah penghambat enzim kolinesterase. Obat ge juga sebagian memperbaiki cacat fisiologis yang dapat dideteksi pada pasien dengan techniques- relatif sederhana Ketika saraf ulnaris atau – individu mal dirangsang dengan tarif 25 per detik atau kurang, potensial aksi dari otot-otot tenar hipo ditopang di konstan ampli – tude.
Namun, pada pasien dengan miastenia, terjadi penurunan tinggi potensial yang dibangkitkan secara cepat. Jika pasien kemudian diberikan neostig – tambang, amplitudo potensi membangkitkan dikembalikan ke normal., Pola ini bisa menjadi consis – tenda dengan baik aktivitas cholinesterase yang berlebihan, rilis memadai asetilkolin, atau blokade persimpangan oleh beberapa curare-seperti senyawa. Studi microelectrode telah dilakukan pada serat otot iga pasien dengan myas – nia (setelah eksisi otot-otot ini, mereka dapat dipelajari in vitro dengan teknologi paling maju – tehnik). Penyelidikan alam ini menunjukkan bahwa cacat dasar adalah jumlah berkurang dari asetil – kolin dirilis pada masing-masing kuantum dari terminal saraf motorik. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa cacat dalam pengikatan asetilkolin atau adanya “pemancar palsu”, tetapi bagaimana cacat itu terjadi tidak diketahui.
Insiden dan Prevalensi.
Prevalensi myasthenia gravis adalah sekitar 33 per juta popula – tion dan kejadian tahunan sekitar 2 sampai 5 per juta. Diterjemahkan ke dalam pengalaman 1000-tempat tidur rumah sakit umum yang sibuk, sekitar 20 kasus baru ditemui setiap tahun, atau sekitar inci yang sama – dence seperti untuk lupus eritematosus. Kasus terjadi dalam beberapa dekade kehidupan, paling sering pada usia sekitar 40 tahun. Di antara orang dewasa muda, penyakit ini menyerang wanita sekitar tiga kali lebih sering daripada pria. Di antara anak-anak dan orang tua, bagaimanapun, tidak ada predileksi seksual.
Patologi.
Perubahan patologis pada miastenia gravis terbatas pada otot dan timus. Otot rangka mungkin tampak benar-benar normal, tetapi sering ada kumpulan limfosit di sekitar pembuluh darah. Dalam beberapa kasus ada bukti degener – asi dari serat otot, dan Cellu inflamasi – lar’ respon mungkin lebih luas. Jarang, lesi serupa ditemui di myocar yang – dium. Kelenjar timus seringkali tidak normal. Tumor dienkapsulasi (thymoma) terjadi pada sekitar 15 persen dari kasus, hampir semua setelah usia 30. Pada sekitar 25 persen dari tumor ini ada evi – dence invasi lokal, tetapi metastasis jauh yang hampir tidak dikenal pada pasien dengan myasthenia, dan invasif lokal bukanlah penyebab Symp – tom, Lymphocytic proliferasi, dalam bentuk pusat germinal, terlihat dalam kelenjar timus dari hampir semua pasien lain, tapi. kadang-kadang kelenjar muncul normal, dan dalam beberapa individ tua – uals kelenjar ini begitu berbelit-belit yang tidak dapat ditemukan.
Pasien yang meninggal karena penyakit ini biasanya memiliki beberapa gangguan paru (edema, atelektasis, infeksi) tetapi ini adalah sekunder dari kejadian terminal. Pasien dengan miastenia dapat hidup cukup lama untuk mengembangkan karsinoma organ apapun, tetapi belum terbukti bahwa miastenia terjadi lebih sering pada pasien dengan kanker daripada yang diperkirakan berdasarkan kebetulan.
Manifestasi Klinis Miastenia gravis
Gejala-gejala myas – nia gravis semua karena kelemahan. Gejala yang paling sering muncul berhubungan dengan kelemahan otot mata, ptosis, atau diplopia. Pada awal gejala ini bisa berlangsung hanya beberapa hari, kemudian dis – muncul, hanya untuk minggu kembali atau bulan kemudian. Ptosis sering bervariasi bahkan dalam satu hari. Diplopia dapat dicatat pada arah pandangan tertentu. Kesulitan dalam mengunyah, dysarth – ria, dan disfagia adalah gejala awal umum lainnya. Kelemahan ekstremitas mungkin lebih sering pada aksentuasi proksimal, sehingga pasien mengalami kesulitan menaiki tangga atau bangkit dari kursi, atau mengalami kesulitan mengangkat benda berat atau mengangkat lengan di atas kepala.
Namun, kelemahan distal tidak jarang terjadi, dan gejala awalnya mungkin terkait dengan kekuatan tangan atau jari. Kelemahan pernapasan selektif paling tidak biasa. Tidak ada perubahan kesadaran, tidak ada rasa sakit, dan pada pasien yang tidak diobati, tidak ada kram atau kedutan otot. Kesulitan dalam makan dan menelan dapat menyebabkan penurunan berat badan yang cukup besar, tetapi tidak ada pengecilan otot yang spesifik kecuali pada pasien dengan kelemahan kronis yang parah.
Pada pemeriksaan, bukti kelemahan kelompok otot yang sesuai ditemukan.
Jika setiap sen – kelainan sory ditemukan, harus ada beberapa gangguan lainnya, sendiri atau dalam kombinasi dengan myasthenia. Demikian pula, refleks hiperaktif dan tanda Babinski menyiratkan beberapa gangguan lain, seperti halnya hilangnya refleks sepenuhnya. Kelemahan adalah re – sponsible untuk semua tanda-tanda miastenia. Ptosis bisa unilateral atau bilateral. Pasien mungkin mengalami diplopia bahkan ketika tidak ada kelemahan yang jelas dari otot-otot mata; lebih sering, ada kelemahan beberapa otot dalam pola yang tidak dapat dijelaskan oleh gangguan saraf motorik okular tertentu dan biasanya tidak simetris pada kedua mata.
Selain itu, sering terjadi kelemahan penutupan mata karena paresis orbicularis oculi. Otot-otot wajah bagian bawah terlibat kemudian. Kelemahan lingual dan palatal terlihat jelas pada pasien disartria. Sebuah hidung dentingan dan pidato tidak jelas menyiratkan bahwa dysarthria memiliki wajah, lingual, palatal, dan, kadang-kadang, res – komponen piratory.
Dalam kasus lanjut, pasien menopang dagu dengan satu tangan untuk membantu mereka berbicara, sebuah manuver yang tampaknya hampir patognomonik pada miastenia. Kelemahan leher mungkin ringan atau cukup parah sehingga menyebabkan kesulitan dalam menahan kepala tegak.
Kelemahan ekstremitas mungkin ringan atau sangat parah sehingga pasien tidak dapat berjalan atau bahkan berbaring di tempat tidur. Kelemahan pernapasan tidak terjadi sendiri; insufisiensi ventilasi hanya terjadi pada pasien terpengaruh dan biasanya di dis umum – kemudahan, tetapi beberapa pasien dengan kelemahan orofaringeal mungkin tidak dapat bernapas tanpa bantuan meskipun otot tungkai yang kuat. Meskipun berfluktuasi kelemahan, sebuah neurologis exami yang normal – bangsa tidak konsisten dengan diagnosis miastenia gravis jika pasien merupakan gejala pada saat itu.
Dasar-dasar Diagnosis Miastenia Gravis .
Dalam hampir semua kasus diagnosis miastenia jelas dari sejarah dan ujian – ination. Diagnosis TKe segera dikonfirmasi oleh respons terhadap obat kolinergik. Untuk orang dewasa, 1ml. dari edrophonium (. 10 mg) diberikan intermit – tently; setelah injeksi 2 sampai 3 mg., kelompok otot tertentu dievaluasi. Jika tidak ada respons dalam 30 detik, injeksi dilanjutkan hingga total 6 mg. dan pasien dievaluasi sekali lagi. Jika masih tidak ada respon, sisanya diberikan, total 10 mg. Obat ini lebih disukai ketika otot kranial sedang diuji karena responsnya cepat dan dramatis.
Kranial lemah – ness tidak dapat disimulasikan secara sukarela, suntikan plasebo ar.d karena itu tidak diperlukan Jika diinginkan untuk mengevaluasi kekuatan tungkai, injeksi neostigmin memiliki kelebihan karena efeknya berlangsung lebih lama, memungkinkan lebih santai pengujian. Dosis dewasa adalah 1,5 mg. intramuskular, dan biasanya dikombinasikan dengan atropin, 0,5 mg., untuk menghindari gejala muskarinik seperti kram perut dan berkeringat. Ketika kekuatan ekstremitas dievaluasi, kadang-kadang disarankan untuk mengevaluasi respons plasebo dengan memberikan atropin 30 menit sebelum neostigmin. Dalam semua kasus miastenia gravis ada beberapa respon terhadap obat ini, tapi respon kadang-kadang sedikit, dan tes mungkin harus diulang pada beberapa kesempatan untuk pro – bukti yang meyakinkan vide.
Untuk memberikan bukti konfirmasi dalam beberapa kasus, respon elektromiografi terhadap stimulasi saraf ulnaris dapat dipelajari. Penurunan karakteristik amplitudo potensi yang dibangkitkan biasanya terlihat pada otot yang terkena, tetapi responsnya mungkin normal bila penyakit ini terbatas pada mata. Jarang, diinginkan untuk memberikan d-tubokurarin, obat yang sangat sensitif terhadap miastenia. Ada bahaya dalam iklan – pelayanan dari obat ini, bagaimanapun, dan itu mungkin harus diserahkan kepada pusat-pusat penelitian; d-tubokurarin tidak boleh diberikan tanpa tindakan pencegahan yang tepat untuk mendukung pernapasan.
Tidak ada tes laboratorium lain yang memberikan informasi diagnostik, tetapi berguna untuk melakukan serangkaian studi standar. Lamina Grams dari mediasti – num yang diperlukan untuk mengidentifikasi thymoma. Fungsi tiroid harus diuji pada semua miastenia, dan berguna untuk mengevaluasi gangguan imunologis dengan elektroforesis protein serum, preparasi sel LE, uji fiksasi lateks untuk faktor rheumatoid, dan antibodi antinuklear. Tes untuk antibodi otot dilakukan di pusat-pusat khusus.
Diagnosis myasthenia di – cludes sebagian besar neurologi, tapi beberapa kondisi memerlukan pertimbangan khusus. Mungkin kesalahan yang paling sering dalam diagnosis menyangkut pasien dengan keadaan kelelahan emosional dan kelemahan histeris. Tidak ada gejala otot kranial pada pasien ini (kecuali globus hystericus i, sedangkan otot kranial terlibat dalam hampir semua miastenia. Gejalanya bukan kelemahan tetapi kelelahan, dan dalam uji kekuatan melawan resistensi terdapat variasi yang nyata. dalam usaha, atau memberi jalan secara dramatis.
Amyotrophic lateral sclerosis dan neuropati perifer mungkin bingung ketika gangguan ini afreet otot cranial, tapi tanda-tanda indikasi dari gangguan neurogenik membedakan mereka dari myas – nia.
Polymyositis mungkin membingungkan, tetapi paresis otot okular tidak ditemukan. Ada beberapa perdebatan tentang kekhususan efek terapeutik obat kolinergik, tetapi untuk tujuan praktis dapat dianggap bahwa efek otentik (bukan plasebo), meyakinkan (tidak samar-samar), dan dapat direproduksi (tidak dilihat oleh satu pemeriksa saja) ditemukan. hanya pada miastenia.
Pengobatan Miastenia Gravis .
Terapi obat. Obat utama yang digunakan untuk gravis miastenia memperlakukan adalah inhibitor cholinesterase, neostigmin, dan pyridostig – tambang. Obat lain, ambenonium. juga digunakan di beberapa klinik, tetapi tidak memiliki keunggulan khusus. Yang terbaik adalah menggunakan hanya satu obat; tidak ada manfaat dari kombinasi dua atau lebih. Neostigmin adalah pro – vided di 15 mg. tablet, dan piridostigmin dalam 60 mg. tablet; ini pada dasarnya dapat dipertukarkan. Pilihan obat adalah sewenang-wenang karena tidak ada bukti bahwa manfaat maksimal yang dicapai oleh satu lebih dari yang lain. Kebanyakan pasien, tetapi tidak semua, lebih menyukai piridostigmin karena kurang cenderung menyebabkan kram perut dan diare, dan kurang cenderung menyebabkan puncak dan lembah kekuatan yang nyata. Tetapi keuntungan ini tidak pernah terbukti secara objektif, dan beberapa pasien berhasil dengan baik dengan neostigmin.
Pyridostigmine juga disediakan dalam kapsul lepas lambat (Timespan) 180 mg., dikatakan menyediakan 60 mg. segera dan sisanya dalam 8 sampai 12 jam. Beberapa clin – icians menggunakan persiapan berkepanjangan-aksi sepanjang hari, tetapi karena ketidakpastian dari rilis, tampaknya disarankan untuk menggunakan ini hanya pada waktu tidur untuk pasien yang dinyatakan harus terbangun di malam hari atau yang sangat lemah saat bangun di pagi hari. (Untuk pasien yang tidak dapat menelan pil, kedua obat dapat diberikan secara parenteral, dan piridostigmin dapat diberikan sebagai sirup. Dosis intramuskular adalah sekitar sepersepuluh dari dosis oral, dan dosis intravena adalah sepertiga dari dosis oral.) Keputusan tentang dosis optimal terkadang sulit.
Beberapa pihak berwenang menganjurkan penggunaan edrophonium untuk mengevaluasi terapi obat oral; dosis uji 2 mg. diberikan secara intravena. Jika pasien membaik, terapi oral terlalu sedikit. Jika ada perburukan kelemahan, terapi oral sudah terlalu banyak.
Jika tidak ada perubahan, terapi oral sudah tepat. Namun penulis lainnya – ities menemukan tes ini panduan tidak dapat diandalkan. Jika Edro – phonium tidak digunakan, tidak ada tapi pengamatan klinis untuk memandu terapis. Untuk kasus ringan, dua tablet baik neostigmin atau pyridostig – tambang tiga kali sehari, dengan makanan, berguna. Jika respon tidak adekuat, dosis dapat ditingkatkan, pertama dengan memperpendek interval antar dosis, kemudian dengan meningkatkan jumlah obat pada setiap dosis. Masalah muncul karena obat ini tidak pernah sepenuhnya membalikkan gejala. Oleh karena itu, dosis harus ditingkatkan hanya selama ada respon yang jelas, dan tidak harus meningkat melebihi jumlah memberikan beberapa percep – manfaat tible.
Perawatan Bedah Miastenia Gravis .
Timektomi diikuti oleh perbaikan yang signifikan pada sekitar dua pertiga pasien dengan miastenia dan tanpa tumor. Pasien dengan thymoma lebih buruk apakah tumornya dieksisi atau tidak. Ahli bedah dada, ahli anestesi, dan unit respirator untuk perawatan pascaoperasi sekarang begitu terampil bahwa risiko operasi hampir diabaikan, dan upaya baru-baru ini untuk menghapus kelenjar melalui sayatan di leher bukan oleh membelah sternum harus mengurangi morbid yang – ity jauh. Karena tidak semua pasien membaik, dan karena sulit untuk memprediksi pasien mana yang akan diuntungkan, masih ada beberapa ketidakpastian dalam pemilihan pasien.
Beberapa merekomendasikan operasi untuk semua pasien yang tidak mampu dalam kehidupan sehari-hari selama lebih dari enam bulan meskipun terapi obat yang memadai. Dalam mempersiapkan pasien untuk operasi, dosis oral mereka yang biasa dilanjutkan sampai hari operasi, kemudian dihentikan. Trakeostomi adalah per – dibentuk untuk semua pasien dengan orofaringeal lemah – ness, dan intermiten tekanan positif pernapasan digunakan pada periode pasca operasi. Terapi obat spesifik dihentikan selama beberapa hari, sampai demam mereda, dan kemudian dimulai lagi pada tingkat setengah atau kurang dari dosis pra operasi.