Penyakit frambusia dihasilkan oleh mikroorganisme spirochetal, T. pertenue, yang menyebabkan infeksi kronis pada manusia, paling sering dengan onset pada masa kanak-kanak. Lesi kulit awal biasanya muncul, diikuti oleh lesi nondestruktif sekunder menular yang kambuh pada kulit, periosteum, dan tulang, sering diselingi dengan periode tanpa gejala. Manifestasi lanjut termasuk lesi destruktif dan deformasi pada kulit, tulang, dan sendi. Hiperkeratosis, terutama pada telapak kaki, dapat berkembang pada sekunder dan. Tidak ada bukti keterlibatan jantung atau sistem saraf atau manifestasi prenatal. Orang yang terinfeksi perlahan mengembangkan kekebalan relatif, dan antibodi humoral dapat dideteksi dengan tes serologis yang reaktif juga pada treponematosis lain (sifilis, pinta).
Sejarah Penyakit Frambusia.
Frambusia mungkin ada di Afrika sejak zaman dahulu. Catatan awal menunjukkan bahwa itu dibawa ke Hindia Barat dengan perdagangan budak di abad keenam belas. Pada abad kedelapan belas itu telah menjadi masalah kesehatan yang serius dari Antilles, Amerika Tengah, dan Amerika Selatan, serta di daerah Oseania dan Asia Tenggara. Sauvages (1778) mengusulkan nama frambusia untuk penyakit ini karena penampakan lesi sekunder papilomatosanya yang mirip raspberry. Moseley (1800) mengamati perjalanan klinisnya, terutama bahwa frambusia berakhir dengan nodus yang mengejutkan dan lesi yang merusak.
Maxwell (1839) menentukan masa inkubasinya menjadi tiga sampai empat minggu setelah inokulasi bahan lesi ke manusia. Castellani (1905) mengidentifikasi T. pertenue sebagai mikroorganisme penyebab frambusia. Lambert (1923) pertama kali mencoba pengobatan masyarakat luas dengan arsenik di Kepulauan Pasifik. Munculnya persiapan penisilin kerja panjang dan terapi injeksi tunggal merevolusi pengobatan kasus dan memungkinkan pengurangan penting frambusia dengan kampanye penisilin massal (Organisasi Kesehatan Dunia, 1950-1970) di daerah tropis.
Etiologi Penyakit Frambusia.
Agen penyebab, T. pertenue, adalah sel heliks dengan panjang 8 sampai 12 ^, berdiameter sekitar 0,2 / x, dengan beberapa spiral yang tersusun rapat. Ini menyerupai T. pallidum (sifilis) dan T. carateum (pinta) secara morfologis dalam iluminasi medan gelap dan secara struktural dalam mikrofotograf elektron. T. pertenue belum ditumbuhkan secara in vitro, tetapi akan bertahan selama beberapa hari tanpa perbanyakan pada tahun Penulis mengucapkan terima kasih atas saran, kritik, dan saran yang berharga dari rekannya Dr. J. Ridet, Petugas Medis, Divisi Penyakit Menular, Kesehatan Dunia Organization, Jenewa, tentang artikel ini.
Strain yang disimpan dalam gliserin tetap virulen selama bertahun-tahun pada —70 ° C (es C02) atau suhu yang lebih rendah, misalnya nitrogen cair atau helium. T. pertenue bersifat patogen untuk spesies hewan yang sama dengan T. pallidum. Yang terakhir menyebabkan infeksi “diam” subklinis pada hamster, sedangkan T. pertenue menyebabkan dermatitis spesifik – prosedur yang kadang-kadang digunakan untuk membedakan antara treponema di laboratorium (Vaisman, 1969). Treponema patogen yang sangat mirip atau identik dengan T. pertenue telah diisolasi dari monyet liar Afrika cynomolgus (Friborg-Blanc et al.; Sepetjian et al., 1968).
Epidemiologi dan Patogenesis Penyakit Frambusia.
Meskipun kampanye penisilin massal dalam beberapa tahun terakhir, frambusia tetap menjadi penyakit banyak komunitas pedesaan di zona intertropis di Afrika, Amerika, Asia Tenggara, dan Oseania. Area dengan prevalensi tinggi frambusia aktif kadang-kadang terletak dalam beberapa ribu komunitas di mana penyakit ini jarang diamati, tergantung pada situasi ekologis, tahap evolusi endemisitas, dan jumlah rentan pada waktu tertentu. Ada juga frekuensi yang lebih tinggi dari lesi frambusia awal di musim hujan daripada di musim kemarau (Harding, 1947).
Selain itu, lesi kulit lebih jarang terjadi di iklim yang lebih dingin di komunitas tropis pegunungan di mana mereka juga menjadi kurang lembab dan di mana papiloma cenderung meletus di persimpangan mukokutan dan lipatan kulit yang berkeringat daripada melibatkan permukaan tubuh yang datar (Ramsey, 1925). Lebih lanjut, lesi frambusia yang kadang-kadang ditemui setelah kampanye penisilin massal tampak kurang luas dan kurang lembab. Di daerah di mana tidak ada lesi lebih lanjut yang ditemukan setelah kampanye tersebut, seroreaktivitas spesifik lanjutan (TPI) pada sebagian kecil anak yang lahir setelah kampanye telah menyarankan kemungkinan infeksi tanpa gejala yang terjadi dalam keadaan baru.
- pertenue tidak mampu menembus kulit yang utuh. Itu juga tidak dapat melewati plasenta dan menyebabkan frambusia bawaan. Penularan biasanya terjadi melalui kontak lecet kulit, luka, atau lesi, misalnya trauma, cedera, dermatosis, dengan lesi frambusia menular dari orang lain. Penularan tidak langsung melalui tangan yang terkontaminasi diyakini terjadi di antara anak-anak. Ibu menyusui terkadang terinfeksi langsung oleh bayinya.
Selain lesi infeksi awal, kasus frambusia laten yang tidak diobati — yang dapat kambuh dengan lesi aktif — merupakan bagian penting dari reservoir yang mempertahankan penyakit di masyarakat pedesaan. Kelembaban, tanah yang menahan kelembapan, dan suhu tahunan rata-rata 27 ° C atau lebih juga diperlukan untuk penyebaran frambusia. Selain itu, penularan lebih disukai oleh pakaian yang sedikit, kaki telanjang, tempat tinggal yang ramai, dan kebersihan pribadi yang kurang. Perbaikan kondisi lingkungan dan sosial ekonomi secara bertahap akan mengurangi tingkat serangan frambusia (Saxena dan Prasad, 1963).
Tidak ada vektor sejati yang ditemukan di mana T. pertenue benar-benar berkembang biak, tetapi telah ditunjukkan bahwa penyakit dapat ditularkan oleh nyamuk percobaan yang terinfeksi. Di beberapa daerah Hippelates pallipes dapat berfungsi sebagai pembawa mekanis (Kumm dan Tur-ner, 1936). Koeksistensi geografis dari fokus frambusia manusia dan treponematosis alami dari monyet cynomolgus liar telah diamati di Afrika (Baylet et al., 1970).
Distribusi usia frambusia tergantung pada tingkat penularan dan tingkat endemisitas. Dalam komunitas hiperendemik, misalnya, bekas Nugini Belanda (Kranendonk), frekuensi relatif tertinggi dari lesi infeksius adalah pada usia dua hingga lima tahun, dengan seroprevalensi lebih dari 90 persen pada usia dini, menunjukkan hampir lengkap epidemi “kejenuhan” komunitas dengan frambusia. Di daerah endemisitas sedang atau rendah seroprevalensi tertinggi pada kelompok usia tua.
Setelah kampanye penisilin massal, seroprevalensi maksimal terjadi pada usia 45 hingga 59 tahun, misalnya Nigeria, yang menandakan regresi situasi hiperendemik beberapa tahun yang lalu. Dalam contoh terakhir lebih banyak individu muda rentan terhadap frambusia pada generasi baru, tetapi ada juga lebih banyak hambatan untuk menghambat penyebaran infeksi baru, misalnya, pendidikan, kesadaran kesehatan, kemoterapi, dan layanan kesehatan. Namun, lebih banyak orang muda yang tidak reaktif secara serologis pada generasi baru, ketika mencapai pubertas, memiliki kekebalan silang yang kurang protektif terhadap infeksi sifilis kelamin. Ini telah dilaporkan menjadi salah satu alasan peningkatan insiden sifilis yang tercatat di negara-negara tropis dalam dekade terakhir.
Patologi Penyakit Frambusia
Gambaran patologis utama frambusia adalah keterlibatan kulit. Pada lesi awal, epidermis menebal. Ada infiltrasi sel (“plasmacytoma”) pada dermis, hiperplasia, edema, dan adanya banyak treponema. Papila memanjang, seringkali dengan penebalan pasak interpapiler. Proliferasi endotel vaskular dan obstruksi pembuluh darah kurang khas pada frambusia dibandingkan sifilis. Epitel dapat menunjukkan hiperkeratosis, menjadi terkikis secara superfisial, dan ditutupi oleh eksudat kering.
Epidermis acanthotic dan proliferasi papiler menimbulkan lesi fungating, bentuk raspberry, tertutup kerak. Periostitis difus dan penipisan kortikal tulang panjang sering terjadi pada frambusia awal dan lebih jelas daripada sifilis kelamin. Lesi akhir frambusia disebabkan oleh respon jaringan yang berbeda, dan endarteritis diamati secara histopatologis. Lesi lanjut termasuk nodul granulomatosa ulserasi dan gumma pada kulit dan tulang. Gumma dibangun dari unsur-unsur yang mirip dengan lesi sifilis. Penderitaan tulang akhir sebagian besar ditandai dengan proliferasi periosteal, penipisan, atau penghancuran beberapa area tulang panjang yang dapat menyebabkan deformitas yang luas.
Karakteristik Klinis Penyakit Frambusia.
Di tempat masuknya T. pertenue, lesi awal biasanya berkembang setelah masa inkubasi tiga sampai empat minggu. Implantasi difasilitasi oleh kerusakan kulit sebelumnya (abrasi, cedera, vaksinasi). Lesi adalah papula yang terletak di kaki pada lebih dari setengah kasus. Pada bayi dan balita sering muncul di bokong atau di perineum. Papula tumbuh menjadi lesi granulomatosa berbentuk bulat dan luas (“mother yaw”) yang ditutupi oleh krusta serosa dari mana T. pertenue dapat dipulihkan. Kelenjar getah bening regional sering membesar, tidak “bersinar”, dan tidak bernanah. Lesi awal akan sembuh secara spontan dalam tiga sampai enam bulan; lesi awal ulserasi membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh.
Sebagai akibat dari treponemia dini, erupsi sekunder umum muncul sebelum atau setelah penyembuhan lesi awal. Erupsi yang paling sering dan khas adalah papula bulat, menonjol, kasar, granulomatosa (“frambusia” atau samping bingkai), sering ditutupi oleh kerak kecoklatan. Lesi ini muncul di mana saja di kulit, tetapi jarang di kulit kepala. Mereka kadang-kadang menunjukkan pengaturan arciform. Lesi sekunder dapat berlangsung lebih dari enam bulan. Tanaman baru mungkin muncul sebelum lesi sebelumnya sembuh. Tanaman yang kambuh cenderung semakin terlokalisasi, misalnya ke daerah peri-aksila, perianal, atau sirkumoral. Kadang-kadang papiloma mungkin soliter.
Papula plantar muncul terlambat, sering setelah erupsi umum, dan dimodifikasi oleh karakteristik lapisan keratotik tebal orang bertelanjang kaki: granuloma seperti ceri muncul di lapisan tanduk retak, sering menimbulkan kecacatan yang menyakitkan (“kepiting frambusia”). Pada tubuh, mikropapular serta berbagai bentuk lesi makula atau makula deskuamasi (“pian dartre”) juga dapat muncul. Lesi pada selaput lendir jarang terjadi, tetapi terjadi. Makula deskuamatosa dapat berkembang di telapak tangan dan terutama di telapak kaki, yang terkadang ditutupi oleh lapisan hiperkeratosis yang tebal. Selain erupsi kulit pada awal frambusia, terdapat pembesaran kelenjar getah bening superfisial. Dalam banyak kasus, ada rasa sakit dan nyeri tekan pada batang tibialis dan tulang panjang lainnya karena periostitis dini. Periostitis seperti itu terkadang menyebabkan saber tibia dan polydactylus. Dalam banyak kasus, kesehatan umum pasien tampak sedikit terpengaruh; di lain ada manifestasi sistemik, dengan demam tidak teratur, kehilangan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
Lesi sekunder mulai mengecil setelah beberapa bulan, tetapi kekambuhan dapat terjadi terus menerus selama empat sampai lima tahun sebelum latensi yang sebenarnya tercapai. Yang terakhir dapat terganggu oleh lesi akhir dari beberapa jenis. (1) Ulserasi superfisial pada kulit dengan kecenderungan penyembuhan sentral diamati, dan nodul kulit dan subkutan dengan ulserasi dan penyembuhan marginal dapat meninggalkan bekas luka atrofi yang sangat depigmentasi, kadang-kadang dengan kontraktur yang berubah bentuk. (2) Hiperkeratosis yang difus atau lebih terlokalisasi pada telapak kaki – lebih jarang pada telapak tangan – dengan Assuring dan pitting dapat menyebabkan pola berbintik-bintik yang khas, kadang-kadang rumit oleh ulserasi dan kadang-kadang berkembang lebih dari 15 tahun setelah infeksi. (3) Lesi gummatous ostial atau periosteal pada tibia dan tulang panjang lainnya dapat menembus jaringan subkutan dan kulit, mengakibatkan ulserasi kronis. Ini juga dapat mempengaruhi tulang tarsal dan karpal, tulang belikat, tulang dada, dan tengkorak. Penderitaan struktur hidung palatal dapat menyebabkan gangosa (rhinopharyngitis mutilans), suatu kondisi spektakuler yang mirip dengan sifilis. Osteitis dan periostitis dapat terjadi baik dalam hubungannya dengan lesi kulit umum dan setelah ini telah surut.
Lesi frambusia lainnya kurang umum dan termasuk nodus juxta-articular fibromatous subkutan tanpa rasa sakit, pembengkakan paranasal berbentuk telur pada tulang rahang atas (goundou), lesi makula lanjut kronis atau hiperkeratosis pada permukaan palmar, dan aspek volar pergelangan tangan dan telapak kaki, sering diikuti oleh depigmentasi.
Diagnosis Penyakit Frambusia.
Lesi frambusia awal yang khas umumnya tidak dibingungkan secara klinis dengan kondisi lain. Lesi kaki awal yang mengalami ulserasi terkadang disalahartikan sebagai ulserasi lain, misalnya ulkus tropis. Juga, spirochetes yang ditemukan pada borok tropis yang menyerupai Borrelia vincentii mungkin disalahartikan sebagai T. pertenue. Papula frambusia wajah mungkin terlihat seperti impetigo berkrusta. Lesi individu mungkin menyerupai sifilis sekunder atau leishmaniasis kulit. Demonstrasi treponema dengan pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap eksudat dari lesi dan seroreaktivitas dalam reagin dan tes antibodi treponema (VDRL, FTA, TPI) berfungsi untuk membedakan frambusia dari kondisi lain kecuali kelompok treponematosis. Tes reagin menjadi positif dalam serum sekitar sebulan setelah lesi awal i Li dan Soebekti. 1955 dan titer TPI bisa sangat tinggi 1:2560> di awal frambusia WHO, Nigeria Timur, 1968). Kontraktur ulserasi dan lesi mutilasi dapat menimbulkan masalah diagnostik diferensial dalam kaitannya terutama dengan kusta dan tuberkulosis. Hiperkeratosis telapak kaki sering dikacaukan dengan kondisi plantar lainnya, terutama keratoma plantare sulcatum, plantar pitting, dan kondisi hiperkeratosis tropis yang tidak diketahui asalnya (Hackett dan Lowenthal).
Prognosis Penyakit Frambusia.
Pada orang yang terinfeksi, prognosisnya baik bila pengobatan dini diberikan. Jika tidak, kekambuhan infeksi periodik selama bertahun-tahun menimbulkan ketidakmampuan parsial berbulan-bulan. Jumlah orang yang terinfeksi yang tidak ditentukan mengembangkan lesi lanjut. Lainnya pergi ke penyembuhan klinis spontan; beberapa juga menjadi serologis non-reaktif (“frambusia terbakar”). Di antara mereka yang mengembangkan lesi kronis lanjut, sering terjadi ketidakmampuan yang luas dan deformitas.
Perawatan dan Kontrol. Tujuan pengobatan pasien individu adalah penyembuhan penyakit awal dan pencegahan manifestasi akhir. Injeksi intramuskular 1,2 mega unit penisilin benzatin atau 2,4 mega unit PAM (prokain penisilin G dalam minyak dan 2 persen monostearat) pada orang dewasa dan setengah dosis untuk anak-anak sudah cukup untuk menghilangkan lesi dini dan mencegah kekambuhan. Responnya dramatis. Lesi awal biasanya menjadi bidang gelap-negatif dalam waktu 48 jam, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 1 sampai 2 minggu. Titer serologis menurun, tetapi banyak yang mempertahankan seroreaktivitas reagin titer rendah, tergantung pada durasi infeksi (D’Mello dan Krag, 1955).
Penisilin terkadang menyebabkan reaksi Herxheimer. Perlindungan biasa terhadap reaksi hipersensitivitas terhadap penisilin harus diambil (lihat Sifilis). Orang dengan lesi frambusia lanjut mungkin memerlukan terapi berulang. Oxytetracycline dan chlortetracycline dilaporkan berguna dalam kasus osteoperiostitis deformasi, gumma indolen, atau ulserasi. Dua gram setiap hari selama lima sampai sepuluh hari pada orang dewasa dan secara proporsional lebih sedikit untuk anak-anak diberikan. Ulserasi frambusia lanjut mungkin juga memerlukan aplikasi pembalut antiseptik lokal. Deformitas yang disebabkan oleh osteitis kronis dan kontraktur memerlukan pembedahan lokal di samping terapi obat.
Dalam upaya untuk mencapai kontrol frambusia di seluruh komunitas, pekerjaan sebelumnya dari Komisi Frambusia Jamaika 115361 dalam beberapa tahun terakhir diperpanjang di bawah naungan Organisasi Kesehatan Dunia. Sejak 1950 sekitar 200 juta orang di 45 negara diperiksa, dan sekitar 50 juta dirawat dengan penisilin kerja lama dalam program pengendalian skala besar. Tujuannya adalah (1) untuk mensurvei seluruh populasi daerah untuk mengendalikan reservoir infeksi, (2) untuk menghentikan penyebaran frambusia secara massal, pengobatan, membuat kasus awal tidak menular, mencegah kekambuhan infeksi, dan menggugurkan penyakit inkubasi, dan ( 3) melakukan surveilans frambusia pasca-kampanye dengan survei ulang secara berkala untuk mendeteksi dan segera mengobati kasus yang terlewatkan atau infeksi baru yang mungkin timbul.
Kasus awal yang tidak diobati bebas dari gejala klinis antara wabah merupakan bagian penting dari reservoir infeksi dan berkontribusi untuk mempertahankan penyakit di masyarakat pedesaan. Oleh karena itu, kriteria pengobatan massal dalam kampanye ini didasarkan pada hubungan tertentu dalam populasi antara terjadinya lesi aktif secara klinis dan seroprevalensi karena lesi tersebut dan infeksi bebas gejala klinis (Hackett dan Guthe, 1956).
Kriteria pengobatan massal ini adalah: (1) Bila prevalensi kasus frambusia aktif 10 persen atau lebih tinggi (daerah hiperendemis), lebih dari 50 persen populasi seroreaktif, dan semua anggota masyarakat harus diobati. (2) Bila ada 5 sampai 10 persen kasus aktif (daerah mesoendemik), semua anak dan kontak nyata mereka diobati, karena kebanyakan kasus menular terjadi pada kelompok usia yang lebih rendah. (3) Bila ada kurang dari 5 persen kasus aktif (daerah hipoendemik), hanya pengobatan kasus dan kontak yang disediakan. Penggunaan penisilin secara luas ini menghasilkan regresi cepat dari lesi aktif. Prevalensi dengan demikian telah menurun dalam beberapa tahun dari lebih dari 20 persen menjadi kurang dari 1 persen setelah kampanye massal di banyak daerah.
Profilaksis Penyakit Frambusia.
Pencegahan frambusia tergantung pada penghindaran luka ringan pada kulit, dan perlindungan luka terbuka dan lecet dari kontaminasi lalat. Lesi infeksi terbuka harus dilindungi. Pendidikan kesehatan harus ditujukan pada peningkatan higiene perorangan (sabun) dan higiene masyarakat (air). Anak-anak dengan lesi menular harus dirawat dan dikeluarkan dari sekolah sampai tidak menular. Terapi massa merupakan ukuran kontrol yang penting. Tidak ada metode imunisasi buatan yang tersedia.