Scleroderma adalah penyakit yang melibatkan pembuluh darah dan jaringan ikat. Gambaran klinis didominasi oleh gejala insufisiensi vaskular yang disebabkan oleh kelainan pada arteriol dan kapiler kecil, dan oleh fibrosis progresif pada banyak organ. Sebagian besar pasien memiliki keterlibatan terutama pada lengan dan tangan dengan fenomena Raynaud dan akrosklerosis. Wajah dan dada bagian atas mungkin juga terpengaruh, tetapi menarik bahwa tungkai dan kaki lebih jarang terkena, dan jarang terlihat keterlibatan difus pada seluruh kulit. Terkait dengan manifestasi kulit adalah disfungsi organ tertentu, terutama kerongkongan, paru-paru, dan ginjal.
Diagnosis sklerosis sistemik paling sering dilakukan pada pasien berusia antara 35 dan 55 tahun. Antara tiga dan lima kasus baru per satu juta penduduk muncul setiap tahun. Hanya 8 persen kasus dimulai dalam dua dekade pertama kehidupan. Penyakit ini tiga kali lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Ada beberapa bukti bahwa wanita kulit hitam memiliki prognosis yang lebih buruk daripada wanita kulit putih, dan pria memiliki prognosis yang lebih buruk daripada wanita.
Patogenesis dan Patologi
Patogenesis. Data terakumulasi untuk menunjukkan bahwa kelainan pada sistem vaskular terutama terlibat dalam patogenesis penyakit ini. Fenomena Raynaud dengan karakteristik memucat dan nyeri yang diikuti dengan sesak napas merupakan keluhan awal yang sangat umum pada sklerosis sistemik. Pasien dengan fenomena Raynaud telah terbukti mengalami penurunan aliran darah ujung jari kulit secara signifikan dibandingkan dengan kontrol normal ketika keduanya didinginkan hingga 18 ° C. Pada jaringan otot yang tidak terpengaruh secara klinis, pasien dengan skleroderma telah terbukti kehilangan 80 persen dari jumlah normal kapiler; kapiler yang tersisa memiliki diameter yang meningkat di atas sel endotel normal yang membengkak, dan reduplikasi membran basal. Pembuluh darah mikro permukaan lipatan kuku pada sklerosis sistemik juga berkurang jumlahnya dan bertambah diameternya.
Arteriogram digital pada pasien dengan sindrom Raynaud dan skleroderma sering menunjukkan obstruksi arteri digital yang tepat, dan plethysmography telah menunjukkan penurunan amplitudo refleksi pulsa. Mungkin ada faktor umum dari perubahan reaktivitas vaskular dalam perkembangan fenomena Raynaud, penurunan sensitivitas terhadap agonis kolinergik dari sfingter esofagus bagian bawah, hipertensi pulmonal, dan penurunan aliran darah kortikal ginjal—semua kelainan yang berhubungan dengan sklerosis sistemik. Konsentrasi katekolamin vena saat istirahat dan pola ekskresi katekolamin urin pada skleroderma normal.
Studi tentang lesi proliferatif skleroderma (penampakan deposisi kolagen yang berlebihan dan tidak sesuai) telah mengungkapkan tidak ada kelainan yang signifikan dari sifat fisik, analisis asam amino, ikatan silang, atau kelarutan kolagen. Studi urutan rinci belum dilakukan pada kolagen skleroderma; tidak diketahui apakah filamen tipis “manik-manik” dalam kolagen skleroderma yang menyerupai fibril “embrio” benar-benar mewakili rantai «1 (IIII kolagen —jenis kolagen yang berbeda secara genetik« yang baru-baru ini dicirikan dari banyak jaringan lunak, termasuk pembuluh darah dan janin kulit.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan (serat ada peningkatan laju sintesis kolagen di Hcleroderma Peningkatan aktivitas protokollagen prolin hidroksilase telah ditemukan dalam biopsi kulit dari skleroderma. Media dari kultur in vitro fibroblas kulit.scleroderma telah ditemukan mengandung lebih banyak kolagen daripada tidak media dari sel kontrol. Peningkatan serupa dalam tingkat sintesis asam sialat, komponen proteoglikan jaringan ikat, telah ditemukan. Tidak ada cacat dalam sistem kolagenolitik pada skleroderma telah dilaporkan.
Ringkasnya: Hipotesis utama yang belum terbukti untuk perkembangan sklerosis sistemik adalah bahwa ‘abnormalitas primer pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan jaringan ikat yang cukup untuk mengubah pola normal metabolisme kolagen dan proteoglikan.
Ada sedikit bukti bahwa kerusakan jaringan pada skleroderma dimediasi oleh kompleks imun atau aktivasi sistem komplemen atau kinin. Meskipun hanya laporan langka yang mengungkapkan gamma globulin yang disimpan di sepanjang membran basal ginjal pada skleroderma, fibrin sebagai komponen bahan fibrinoid di dinding pembuluh kecil “ginjal skleroderma” sering ditemukan Patologi. Hasil dari keterlibatan sistemik dalam skleroderma adalah sklerosis. Dermis retikuler biasanya menebal. Ini mungkin memiliki pola kumpulan kolagen yang normal atau mungkin menunjukkan deposit kolagen aseluler yang luas, homogen, dengan pola bundel yang tidak jelas. Temuan lain termasuk atrofi rete pegs epidermis, atrofi folikel rambut dan kelenjar keringat, infiltrasi limfositik perivaskular, dan hialinisasi arteriol Selama fase akut, awal penyakit, edema mungkin ada di dermis.
Jaringan subkutan digantikan oleh berkas kolagen tebal yang mengikat dermis ke struktur yang lebih dalam Perubahan patologis pada sistem muskuloskeletal termasuk peradangan akut dan kronis pada sinovium tanpa pembentukan pannus dan dengan lebih banyak sklerosis daripada yang ditemukan 111 sinovium rheumatoid dengan respon inflamasi yang setara. Deposit fibrin diletakkan di sekitar tendon, dan pada otot terdapat berbagai kelainan, fibrosis hidup yang paling umum dari perimisium dan epimisium, infiltrat seluler yang tersebar, dan atrofi dan nekrosis serat otot yang serupa dengan yang terlihat pada polimiositis.
Pada organ dalam, kelainan mikrovaskuler (lihat Patogenesis), inflamasi ringan, dan edema pada jaringan ikat diikuti dengan peningkatan deposisi jaringan fibrosa baik di lokus yang sesuai maupun tidak. Hal ini menyebabkan distorsi arsitektur jaringan yang terkena. Di paru-paru, pneumonitis interstisial tingkat rendah yang relatif diikuti oleh fibrosis interstisial, paling menonjol di lobus bawah. Setelah ini, pembentukan kista dan bronkiektasis dapat berkembang. Penebalan arteriol (proliferasi intima konsentris atau hipertrofi medial) terlihat, terutama pada pasien dengan bukti klinis hipertensi pulmonal. Pada saluran pencernaan, kerongkongan sering terlibat dengan atrofi otot dan fibrosis. Lesi sekunder akibat refluks isi lambung terdapat pada 20 persen. Fibrosis di sekitar kelenjar Brunner di submukosa duodenum terjadi dan dapat dikenali pada spesimen yang diperoleh dengan biopsi peroral. Keterlibatan usus kecil dimulai dengan fibrosis subserosa yang tidak merata dan dapat berkembang menjadi penggantian otot polos yang hampir lengkap dengan jaringan fibrosa dan penebalan serosa yang nyata. Usus halus dapat mengembangkan banyak kantung, mungkin di tempat-tempat yang lemah dalam kontinuitas dinding. Dilatasi, atrofi otot, dan fibrosis terlihat di usus besar; Fibrosisnya tidak teratur, mengarah ke kantung dan divertikula yang khas.
Jantung sering membesar dan mungkin merupakan satu-satunya organ yang beratnya lebih dari yang diperkirakan untuk berat badan subjek. Bercak kecil fibrosis miokard interstisial biasanya ditemukan. Dalam kasus yang sangat parah, sebanyak 60 persen otot jantung digantikan oleh jaringan fibrosa yang padat, relatif aseluler dan avaskular. Penebalan endokardium atau katup jarang terjadi dan jarang memiliki signifikansi hemodinamik Perikarditis fibrosa cukup sering ditemukan, bahkan tanpa adanya uremia. Ginjal pada skleroderma berukuran normal ketika keterlibatan ginjal belum terlihat secara klinis. Pada pasien yang meninggal dengan uremia, mereka mungkin kecil dan sering memiliki infark kortikal kecil. Secara histologis, proliferasi intima di arteri interlobularis, nekrosis fibrinoid pada arteri kecil dan arteriol (termasuk berkas glomerulus), dan penebalan membran basal (lesi “kawat loop”) semuanya mungkin ada. ginjal dari pasien dengan hipertensi maligna dan kadang-kadang dapat hadir tanpa adanya gagal ginjal atau hipertensi berat.
Manifestasi Klinis dan Diagnosis Scleroderma.
Penyakit ini biasanya dimulai secara diam-diam. Fenomena Raynaud, kelemahan samar, penurunan berat badan, kekakuan dan nyeri difus, artritis poliartikular, dan edema difus pada tangan adalah gejala awal yang paling umum. Jika penyakit berkembang, umumnya berjalan lambat, dan ditandai dengan perubahan sistem organ yang khas. Jarang, perkembangan cepat menjadi keterlibatan kulit dan viseral yang parah dapat terjadi dalam waktu kurang dari enam bulan.
Sistem Kulit.
Pasien dengan akrosklerosis klasik yang berkembang baik datang dengan kulit yang kencang, menebal, atau edema yang terikat erat pada jaringan subkutan di tangan dan jari. Kaki dan jari kaki lebih jarang terkena daripada tangan, lengan bawah, dan leher. Lipatan kulit normal pada buku-buku jari menghilang. Terjadi ulserasi kronis berulang yang menyakitkan di ujung jari, dan jari itu sendiri dapat memendek melalui resorpsi progresif dari falang terminal. Sendi menjadi tidak dapat bergerak karena terbungkus ketat pada kulit yang menebal serta dari kontraktur otot dan tendon serta fasia palmaris. Telangiectasia, pigmentasi meningkat atau menurun, dan kalsifikasi subkutan adalah umum Rambut menjadi tipis, dan kulit wajah tampak halus dan berlilin. Kulit di sekitar mulut dapat menyempit, membatasi gerakan bibir dan mencegah kebersihan gigi yang memadai. Mekanisme keringat normal sering terganggu; kulit yang terkena terasa kasar dan kering dan mungkin bersisik dan gatal. Sindrom CRST (calcinosis. Fenomena Raynaud, sclerodactyly, dan telangiectasia) dan sindrom Thibierge Weissenbach idiffuse deposisi kalsium fosfat yang tidak larut dalam jaringan subkutan dengan adanya akrosklerosis adalah varian dari ekspresi kutaneous dari sklerosis sistemik.
Hampir separuh pasien dengan sklerosis sistemik datang dengan nyeri sendi atau mengembangkannya selama tahun pertama penyakit mereka Sendi kecil lebih sering terkena daripada luurgeones Deformitas sendi dan imobilitas pada sklerosis sistemik tidak diakibatkan oleh invasif. sinovitis erosif seperti pada artritis reumatoid, tetapi merupakan hasil pembungkus karena jaringan subkutan digantikan oleh kumpulan kolagen. Pengecilan otot sering parah di area seperti tangan, di mana mobilitas sendi terganggu oleh pengencangan progresif kulit di atasnya.
Saluran pencernaan. Dari sistem organ internal, saluran pencernaan adalah yang paling sering terlibat dalam sklerosis sistemik. Gejala oral termasuk xerostomia dan penurunan progresif dalam ukuran mulut. Sindrom Sjttgren sering terlihat, dan frekuensi hubungannya dengan sklerosis sistemik mungkin diremehkan. Gejala yang merujuk ke esofagus, mulai dari disfagia sederhana hingga mulas, mual, dan rasa penuh substernal, ditemukan pada 45 hingga 60 persen kasus. Disfagia berhubungan dengan berkurangnya peristaltik pada segmen bawah esofagus dan inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah Jika refleks esofagitis menjadi komplikasi yang menetap, striktur dapat terjadi.
Ada hubungan yang sangat sering antara fenomena Raynaud dan penurunan peristaltik esofagus. meskipun hubungan ini tidak terbatas pada pasien dengan skleroderma. Muntah, distensi abdomen. und puin atau diare dapat mengindikasikan keterlibatan usus halus Seperti pada esofagus, motilitas usus halus menurun, dan mungkin terjadi malabsorpsi sekunder akibat stagnasi intraluminal dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Komplain usus fungsional sekunder akibat perubahan patologis pada kolon sering terjadi. Penyakit usus besar dan kecil dapat menghasilkan gambaran klinis yang identik dengan ileus paralitik dengan obstruksi inkomplit pada tingkat manapun. Pneumatosis cystoides intestinal adalah kista berisi uir di mesenterium yang dapat pecah, menyebabkan peritonitis) adalah komplikasi yang jarang tetapi mencolok dari penyakit skleroderma usus.
Diagnosis Diferensial Scleroderma;
Ketika sklerosis sistemik muncul sebagai poliartritis simetris persisten yang melibatkan tangan tanpa perubahan kulit sebelumnya, mungkin tidak mungkin untuk membedakannya dari rheumatoid arthritis atau lupus eritematosus sistemik, atau, jika kulit di atasnya menjadi edema atau merah, dermatomiositis. Faktanya, sindrom “tumpang tindih” yang menggabungkan manifestasi klinis atau serologis dari beberapa entitas ini sedang dijelaskan dengan frekuensi yang meningkat, dan seseorang harus menghindari klasifikasi tergesa-gesa dari setiap gambaran klinis yang konsisten dengan lebih dari satu penyakit jaringan ikat.
Penyakit atau temuan patologis yang terkait dengan fenomena Raynaud yang harus dibedakan dari skleroderma termasuk trauma kerja; lesi anatomi. misalnya. sindrom scalenus antikus dan tulang rusuk leher rahim; sindrom vasomotor ‘mengakibatkan atrofi yang tidak digunakan, misalnya. Atrofi Sudek atau sindrom bahu-tangan; arteriosklerosis vaskular perifer; keracunan logam berat atau ergot. dan kelainan hematologi, misalnya polisitemia vera. hemoglobinuria dingin paroksismal, dan adanya aglutinin dingin atau krioproteinemia.
Perubahan atrofi pada kulit pada sklerosis sistemik harus dibedakan dari yang terlihat pada sindrom Werner, progeria. Sindrom Hutchinson-Gilford), edema hipostatik kronis atau miksedema, lichen sclerosus et atro-phicus. porfiria cutanea dela, dan/atau skleredema. Tidak seperti sklerosis sistemik. Sindrom Werner mempengaruhi kaki lebih parah daripada tangan, dan telah dikaitkan dengan itu suara bernada tinggi, kelainan pertumbuhan, dan katarak prematur, arteriosklerosis, dan diabetes Perubahan sklerodermatous telah dilaporkan pada kulit pasien dengan progcriu. tetapi perawakan seperti kerdil, wajah khas, dan kematian dini akibat insufisiensi koroner. Sindrom ini terpisah. Porfiria kutanea tarif mungkin memiliki perubahan kulit yang menyerupai skleroderma tetapi dapat berbeda berdasarkan ekskresi porfirin urin atau feses. dicirikan secara patologis dengan adanya bahan yang menyerupai mukopolisakarida asam yang tersebar di antara berkas kolagen di dermis. Ini adalah proses yang dapat sembuh sendiri, mungkin terkait dengan infeksi bakteri sebelumnya, dan memiliki prognosis yang baik. Telangiektasia kutaneous pada skleroderma menyerupai Osier- ‘Penyakit Weber-Rendu telangiektasia herediter).
Keterlibatan jeroan dalam sklerosis sistemik dapat menyerupai banyak penyakit lain. Kelainan pada fungsi paru dan temuan roentgenografi yang terlihat serupa dengan yang ditemukan pada fibrosis paru idiopatik (sindrom Mamman-Kich) dan fibrosis paru pada artritis reumatoid atau sarkoidosis lanjut. Penyakit jantung skleroderma harus dibedakan dari kardiomiopati infiltratif serta fibrosis dari penyakit arteri koroner difus Disfagia skleroderma sama sekali tidak spesifik, dan penyakit usus jarang dapat menyerupai sariawan atau salah satu sindrom malabsorpsi, obstruksi usus parsial, atau megakolon.
Pengobatan Scleroderma
Pasien dengan akrosklerosis dapat menjalani kehidupan yang produktif dan bermanfaat. Tujuan yang paling penting dalam terapi adalah untuk mempertahankan fungsi dan mencegah cedera pada tangan. Pekerjaan dan/atau perubahan iklim dapat diindikasikan Perawatan tangan harus Ik * ditekankan, termasuk instruksi untuk latihan aktif dan pasif yang dapat dilakukan pasien sendiri beberapa kali setiap hari untuk mencegah deformitas lebih lanjut. Tanda-tanda awal infeksi lokal di ujung jari harus segera diobati!) Sebelum berkembang menjadi ulserasi besar. Dukungan psikologis dapat menjadi nilai yang besar dalam membantu pasien menyesuaikan diri dengan ketidaknyamanan dan perkembangan penyakitnya yang tampaknya tak terhindarkan.
Karena begitu sedikit yang diketahui tentang defek yang mendasari skleroderma atau patogenesisnya, tidak ada pengobatan khusus yang tersedia. Satu-satunya pengecualian yang mungkin untuk ini adalah penggunaan antimikroba spektrum luas dalam pengobatan malabsorpsi terkait dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan di usus kecil bagian atas. Jika motilitas esofagus menurun. Terapi antasida digunakan secara bebas untuk mencegah esofagitis sekunder dan striktur. Jika striktur berkembang, bougienage akan dibutuhkan. Salisilat dalam dosis farmakologis dapat menurunkan tanda-tanda klinis peradangan, misalnya, peningkatan laju sedimentasi, nyeri sendi, dan eritema, yang terjadi pada sebagian besar pasien pada waktu tertentu dalam perjalanan penyakitnya.
Kortikosteroid tidak efektif dalam pengobatan sklerosis sistemik; baik lemon vaskular maupun fibrosis tidak membaik dengan penggunaannya Namun, ada subkelompok pasien dengan sindrom tumpang tindih yang disebut penyakit jaringan ikat campuran ”yang hadir dengan berbagai gejala, termasuk fenomena Raynaud, radang sendi, dan perubahan kulit yang konsisten dengan skleroderma., tetapi dengan fitur (termasuk sel LE, leukopenia, inflamasi myositis, dan adenopati limfa) penyakit jaringan ikat lainnya juga. Banyak dari kelompok ini akan memiliki titer antibodi antinuklear yang tinggi dalam pola “berbintik” yang diarahkan terhadap antigen nuklir yang dapat diekstraksi ‘bukan DNA>. Secara umum, kelompok pasien ini tidak mengalami penyakit ginjal dan merespon dengan sangat baik terhadap terapi kortikosteroid.
Baru-baru ini, penggunaan reserpin intra-urterial telah dianjurkan untuk mengurangi frekuensi fenomena Raynaud dan mempotensiasi penyembuhan ulkus Diberikan secara intra-urterial (0,5 hingga 1,0 mg), manfaat tanpa efek samping telah dicatat hingga tujuh bulan setelah injeksi tunggal. Penurunan vasokonstriksi jari sebagai respons terhadap pendinginan pada pasien dengan skleroderma yang diberikan reserpin di arteri brakialis ipsilateral telah didokumentasikan. Efek plasebo dari jenis prosedur ini dan potensi bahaya reserpin inlra-arteri harus terus dievaluasi. Reserpin oral dalam dosis yang cukup untuk meredakan gejala fenomena Raynaud sering menyebabkan depresi sentral, tetapi bila digunakan dalam dosis kecil 0,5 mg per hari), dikombinasikan dengan agen penghambat simpatis atau ganglion oral, dapat meningkatkan aliran darah kapiler tanpa menyebabkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi.
Kalium p-aminobenzoat, asam etilendiamintetra-asetat, infus asam 6-aminokaproat, dan aplikasi dimetil sulfoksida telah digunakan oleh sejumlah peneliti D-penicillamine, yang mampu menghambat pembentukan ikatan silang dalam kolagen dan beberapa kolagenase mamalia secara in vitro, telah tidak ada manfaat yang terbukti dalam skleroderma Studi percontohan terapi imunosupresif sedang dievaluasi; hasil awal menunjukkan tidak ada peran yang jelas untuk obat ini dalam sklerosis sistemik
Hasil awal dalam beberapa kasus di mana “ginjal skleroderma” diangkat dan hemodialisis dan / atau transplantasi ginjal dilakukan telah menunjukkan bahwa kualitas hidup yang baik dapat diperpanjang dengan pendekatan agresif ini. Belum diketahui apakah ginjal yang ditransplantasikan akan mengalami perubahan vaskular, tetapi sekarang jelas bahwa pasien dengan sklerosis sistemik yang mengembangkan penyakit ginjal tidak perlu meninggal karena gagal ginjal progresif cepat.
PENGOBATAN SKLERODERMA
Tidak ada pengobatan yang mengarah pada penyembuhan skleroderma.Sklerosis sistemik sudah merupakan penyakit dengan evolusi yang lambat, tetapi permanen. Pengobatan bertujuan untuk meredakan gejala dan mengurangi aktivitas penyakit.
Obat-obatan yang digunakan tergantung dari gejala yang dialami pasien, misalnya:
- Vasodilator, seperti nifedipine, biasanya digunakan untuk mengobati fenomena Raynaud.
- Inhibitor pompa proton seperti omeprazole, membantu gejala lambung dan refluks.
- Anti-inflamasi dan kortikosteroid dalam dosis rendah membantu nyeri dan kekakuan sendi.
- Obat imunosupresif seperti metotreksat atau mikofenolat mofetil, membantu mengurangi kerusakan pada kulit dan organ yang disebabkan oleh sistem kekebalan tubuh.
- Antihipertensi untuk mengobati hipertensi.
Tidak ada pengobatan yang universal untuk semua jenis skleroderma. Setiap pengobatan harus ditetapkan secara individual, sesuai dengan gejala dan jenis komitmen organ yang ada pada setiap pasien.