Trypanosomiasis Afrika (penyakit tidur) ‘adalah penyakit sistem saraf pusat yang disebabkan oleh protozoa Trypanosoma brucei (Plimmer dan Bradford, 1899). Penyakit ini terjadi dalam beberapa pola klinis-epidemiologis. Dua pola utama adalah penyakit tidur Rhodesian, yang relatif akut, dan penyakit tidur Gambia, yang kronis. Bentuk lain, penyakit tidur Zambezi, meskipun kronis, lebih mirip bentuk akut (Rhodesian) dalam perilaku epidemiologisnya. Istilah “Rhodesia” dan “Gambia” digunakan tanpa implikasi geografis.
Sebelumnya diyakini bahwa setiap jenis penyakit disebabkan oleh spesies yang ditandai dengan tajam (T. rhodesiense dan T. gambiense). Ahli zoologi cenderung mengabaikan konsep ini, karena strain yang terlibat sebagian besar tidak dapat dibedakan kecuali perilakunya pada manusia. Seperti yang sekarang disadari bahwa bahkan pada manusia tidak ada perbedaan yang jelas, ada sedikit pembenaran untuk mempertahankan istilah T. rhodesiense dan T. gambiense dalam literatur medis. Nama “jenis spesies” Trypanosoma (Trypanozoon) brucei (sebelumnya dibatasi penggunaannya untuk galur trypanosoma hewan yang tidak menginfeksi manusia) sekarang digunakan untuk berbagai galur yang menyebabkan penyakit baik pada manusia maupun pada hewan lain.
- brucei bervariasi dalam ukuran; bentuk pertama yang muncul adalah panjang dan tipis (kira-kira 20 x 3 fj.), tetapi pada saat infeksi terbentuk, bentuk-bentuk stupy pendek (kira-kira 10 x 5 / a) hadir bersama-sama dengan berbagai ukuran menengah. Ditemukan pada tahun 1890-an oleh Sir David Bruce sebagai penyebab nagana pada sapi di Zululand. Penyakit manusia Gambia pertama kali ditemukan pada tahun 1902 oleh Todd dan penyakit Rhodesian pada tahun 1910. T. congo-lense dan T. vivax merupakan penyebab penting trypanosomiasis pada sapi, tetapi karena tidak menginfeksi manusia, penyakit ini tidak menular langsung ke manusia. kepentingan medis. Trypanosomiasis dapat menyebabkan kerugian serius pada sapi domestik dan di mana peternakan yang baik dipraktikkan dapat mengurangi pasokan makanan, tetapi di Afrika di mana peternakan biasanya buruk, dan hasil yang diperoleh dapat diabaikan, keberadaan trypanosomiasis sapi bertindak sebagai penghalang penting pada penggembalaan berlebihan dan erosi tanah yang diakibatkannya.
Istilah “penyakit tidur Zambezi” menggambarkan penyakit seperti yang terjadi hari ini di cekungan Zambezi-Okavango. Itu sebelumnya dianggap berasal dari T. rhodesiense; memang, strain asli penyakit T. rho, telah dijelaskan di area ini, tetapi sekarang diketahui ada perbedaan signifikan antara strain ini dan strain di Tanzania, Uganda, dan Kenya yang sekarang dikatakan menyebabkan tidur “Rhodesia”. penyakit.
Prevalensi Tripanosomiasis Afrika.
Meskipun strain hewan T. brucei terjadi di seluruh sabuk tsetse Afrika, yaitu, selatan Sahara dan utara Sungai Limpopo dan Kalahari, strain manusia tidak begitu tersebar luas. Bentuk kronis (Gambia) dapat ditemukan di Afrika Barat dari Gambia ke Kongo, menembus pedalaman ke Danau Tchad, Victoria, dan Tanganyika. Bentuk kronis (Zambezi) dengan patologi serupa juga dapat ditemukan di Botswana, Rhodesia, Zambia, dan Afrika Timur Portugis tetapi, seperti disebutkan di atas, dalam epidemiologinya menyerupai bentuk yang lebih akut (Rhodesia) yang sekarang ditemukan di Tanzania, Uganda, Kenya, dan (terakhir) Ethiopia. Pembedaan di antara bentuk-bentuk ini tidak selalu berguna bagi klinisi karena saat ini pengobatan semua bentuk adalah sama. Namun demikian, ada beberapa perbedaan dalam prognosis dari bentuk yang berbeda, dan bagi ahli epidemiologi perbedaan tersebut sangat penting.
Penularan Tripanosomiasis Afrika.
- brucei ditularkan oleh beberapa spesies lalat tsetse Glossina. Ketika lalat menggigit inang yang terinfeksi, jika makannya terganggu, ia dapat menularkan infeksi ke inang kedua dengan memuntahkan sebagian dari pakan pertama. Cara infeksi ini dapat terjadi pada puncak epidemi ketika lalat penggigit lain seperti Stomoxys atau lalat tabanid (kuda) mungkin juga terlibat. Biasanya, bagaimanapun, trypanosomes berkembang di tsetse menjadi bentuk non-infektif, dan proses ini berlanjut selama sekitar 20 hari sampai trypanosomes infektif terbentuk; ini tetap berada di kelenjar ludah lalat sampai mati karena penyebab lain. Durasi siklus perkembangan lalat bervariasi dengan suhu dan tidak berlanjut di bawah 18 ° C. Dengan demikian, suhu dan ketinggian membentuk batas transmisi siklus trypanosomiasis.
Epidemiologi Penyakit Tidur
Penyakit Tidur Rhodesian. Strain P.nodesian dari T. brucei ditularkan terutama oleh G morsitans. Lalat ini berasosiasi dengan tepi hutan Brachystegia (miombo Tanzania) dan dengan hutan yang berbatasan dengan aliran air di mana, selama musim kemarau, habitatnya menyerupai G. pallidipes, yang juga merupakan agen transmisi. Meskipun lalat ini memakan darah berbagai spesies; hewan buruan, ada bukti bahwa satu-satunya reservoir hewan liar yang penting dari penyakit tidur Rhodesian adalah bushbuck Trce Lapkus scriptus.
Antelop kecil ini berbeda dari hewan buruan lainnya dalam hal ia dapat hidup berdekatan dengan manusia, berlari hanya dalam jarak pendek jika diganggu, dan kembali ke “berdiri di semak-semak” asalnya di mana ia berbagi populasi Glossina yang sama dengan manusia jika hal itu terjadi. hadir. Zambezi dan penyakit Rhodesian sporadis disebarkan dengan cara ini, tetapi galur Rhodesian epidemik disebarkan oleh G. morsitans, tersebar luas di dalam atau di antara semak-semak yang tersebar di tepi miombo, dan dalam kondisi ini penularan langsung “man-flv-man” terjadi . Bukti terbaru menunjukkan bahwa ternak domestik juga dapat bertindak sebagai reservoir ‘Onyango et al.).
Epidemi penyakit tidur Rhodesian terjadi di Tanzania pada tahun 1930-an, dan daerah yang luas tetap tidak berpenghuni, karena penyakit tersebut telah menjadi “enzootik” dan masih dapat muncul kembali dan menyebabkan penyakit akut pada manusia. Di sebelah utara Danau Victoria, di mana epidemi baru-baru ini terjadi, penyakit ini menyebar terutama oleh G. pallidipes, yang menyebar luas di semak-semak tepi danau. Di Kenya, epidemi baru-baru ini dikaitkan dengan G. fuscipes, lalat yang berkerabat dengan G. palpalis, yang selalu dikaitkan dengan penyakit tidur Gambia. Ini berfungsi untuk menekankan epidemiologi penyakit yang tidak stabil dan berfluktuasi di daerah ini.
Penyakit Tidur Gambia. Penyakit tidur Ganlbian ditularkan terutama oleh G. palpalis. Lalat ini memperoleh makanan darahnya dari reptil, burung, dan manusia; itu adalah 4 lalat yang menyukai naungan dan kelembaban, dan akibatnya penularan paling mudah terjadi ketika populasi lalat menjadi terisolasi oleh iklim yang tidak menguntungkan.
Patologi penyakit tidur.
Luasnya lesi patologis tergantung pada durasi penyakit. Kasus yang paling akut, dimana kematian terjadi dalam waktu dua bulan, menunjukkan sedikit efek selain yang berhubungan dengan penyakit menular pada umumnya. Ada pengecilan umum, perdarahan ke paru-paru dan sumsum tulang, dan proliferasi seluler di kelenjar getah bening dan di badan malpighian limpa. Miokarditis akut jarang terjadi tetapi dikatakan sebagai penyebab kematian dalam beberapa kasus. Sebagian besar kasus penyakit akut menunjukkan beberapa infiltrasi sel bundar kecil pada meningen, tetapi otak tampak normal. Setelah sekitar enam bulan, kelenjar getah bening dan badan malpighi kehilangan sebagian besar selulernya, dan fibrosis terjadi pada kelenjar getah bening dan pembuluh darah.
Pada tahap ini sumsum tulang merah berkurang, dan terjadi anemia normositik dan leukopenia dengan peningkatan relatif limfosit. Ada sedikit infiltrasi substansi otak dengan sel-sel bulat kecil, tetapi infiltrasi berat pada leptomeninges. Dimana leptomeninges meluas ke ruang AschoffF-Robin yang mengelilingi pembuluh meningeal saat menembus ke dalam substansi otak, lesi yang dikenal sebagai perivaskular cuffing dihasilkan; Ini dapat bervariasi dari satu lapisan sel infiltrasi yang mengelilingi pembuluh darah dalam kasus yang berlangsung selama sekitar enam bulan, hingga kedalaman sekitar 20 sel ketika penyakit berlanjut selama dua tahun atau lebih. Sifat reaksi seluler belum dipelajari secara rinci, tetapi ada satu jenis sel, sel morular besar (sel Mott) dengan sitoplasma eosinofilik berlokulasi, yang terdapat di leptomeninges atau di bagian selubung (jarang di substansi otak) . Kehadiran sel ini dianggap patognomonik penyakit tidur lanjut. Trombosis dapat terjadi pada pembuluh darah yang diborgol dan menimbulkan degenerasi serebral yang menyebabkan kemunduran mental yang progresif dan koma yang menyebabkan penyakit ini disebut.
Patogenesis Tripanosomiasis Afrika.
Lalat tsetse makan dengan cara memecahkan pembuluh darah kecil dan menghisap dari kolam subkutan yang terbentuk. Ini mungkin menyuntikkan trypanosomes baik ke dalam aliran darah atau ke dalam kolam di mana mereka tinggal dan tumbuh untuk membentuk chancre, nodul menyakitkan keras yang mengandung trypanosomes. Pertumbuhan awal tripanosoma ada di dalam darah dan jarang mencapai tingkat yang lebih besar dari satu organisme per milimeter kubik, mungkin karena aksi antibodi yang dihasilkan sebagai respons terhadap eksoantigen yang disekresikan oleh tripanosom.
Sifat antigenik dari eksoantigen ini dapat berubah dengan remisi pada infeksi, sehingga mendukung kelangsungan hidup organisme yang berkepanjangan. Host merespon dengan produksi globulin dalam jumlah yang cukup untuk menghasilkan tingkat sedimentasi eritrosit yang sangat tinggi; globulin ini berada di IgM 19S) daripada di kisaran IgG (7S), yang biasanya dikaitkan dengan penyakit menular. Pada penyakit lanjut, ketika lesi maksimal, jumlah tripanosom terkecil dapat ditemukan dalam darah. Tahap okultisme T. brucei, yang terdiri dari amastigot (badan Leishman-Donovan) telah ditemukan di kapiler pleksus koroid (Ormerod dan Veteran), tetapi signifikansi penuhnya masih harus dinilai.
Manifestasi Klinis Tripanosomiasis Afrika
Diagnosis klinis penyakit tidur biasanya sulit, karena hanya ada sedikit tanda fisik penyakit yang dapat diandalkan. Sejarah paparan gigitan tsetse sangat penting. Sebuah chancre dapat berkembang di lokasi gigitan lalat tsetse yang terinfeksi, meskipun lebih sering ini berlalu tanpa terlihat atau mungkin dikacaukan dengan reaksi terhadap gigitan tsetse normal, yang seringkali sangat parah. Terjadinya, situs, dan penampilan chancre sangat bervariasi antara daerah yang berbeda dan pasien individu.
Dengan penyakit Rhodesian yang khas, gigitan akan terjadi sekitar dua minggu sebelum gejala pertama. Namun, dengan penyakit Gambia dan Zambezi, gejalanya mungkin tertunda selama beberapa tahun; sejarah, atau bekas luka dari, chancre mungkin berguna dalam mendiagnosis penyakit di Eropa.
Terlepas dari demonstrasi gigitan sebelumnya, gejala awal yang paling penting dari penyakit tidur adalah sakit kepala parah. Hal ini terkait dengan hilangnya tidur malam hari dan perasaan tertekan yang sering dikenali oleh pasien Afrika, menyebabkan mereka menempuh perjalanan bermil-mil ke klinik penyakit tidur. Wasting, gangguan mental, dan kantuk hanya terjadi ketika penyakit ini terbentuk di sistem saraf pusat.
Tanda-tanda fisik pada tahap awal termasuk demam, yang mungkin tinggi dan berfluktuasi, terutama pada penyakit Rhodesian. Ruam eritematosa sirinat yang sekilas terjadi pada dada dan bahu beberapa pasien Eropa, tetapi tidak terlihat pada orang Afrika. Pembesaran kelenjar getah bening berhubungan dengan penyakit Gambia dan ditemukan secara khas di segitiga posterior leher. Nyeri tekan periostial digambarkan sebagai tanda diagnostik tetapi tidak sering atau spesifik; Demikian pula, pembengkakan dorsum kaki mudah dikacaukan dengan edema kelaparan, yang mungkin terjadi bersamaan pada jenis populasi yang paling berisiko tertular trypanosomiasis.
Diagnosis Tripanosomiasis Afrika.
Karena tidak ada yang konklusif tentang manifestasi klinis trypanosomiasis, diagnosis sepenuhnya tergantung pada demonstrasi keberadaan organisme. Pada penyakit Rhodesian biasanya dibuat dengan pemeriksaan mikroskopis dari film darah tebal (tidak tetap) yang diwarnai dengan Giemsa, prosedur yang membosankan tetapi cukup dapat diandalkan di tangan ahli mikroskopis yang terlatih. Injeksi darah ke tikus atau mencit adalah nilai dalam kasus yang meragukan. Strain Zambezi lebih sulit didiagnosis dengan mikroskop tetapi sangat mudah diisolasi pada tikus dan mencit.
Penyakit Gambia tidak dapat secara pasti didiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis darah atau dengan suntikan hewan laboratorium. Pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diperoleh melalui tusukan atau pembengkakan kelenjar getah bening adalah metode terbaik pada kasus awal. Dalam kasus selanjutnya mikroskopi cairan serebrospinal lebih disukai, meskipun konsentrasi tripanosom dengan sentrifugasi sering diperlukan. Kultur organisme sebagai metode diagnosis sulit dibandingkan dengan kultur T. cruzi. Metode imunologi biasanya tidak berhasil dalam diagnosis penyakit tidur, kecuali untuk tes antibodi fluoresen yang menunjukkan beberapa harapan sebagai metode diagnostik khusus. Metode pemilihan kasus yang sederhana dan menjanjikan untuk studi lebih lanjut didasarkan pada pembentukan pita presipitin oleh serum pasien atau cairan serebrospinal dalam gel yang mengandung antiserum terhadap lgM, makroglobulin, yang merupakan ciri infeksi trypanosomal (Mattern et al.).
Saat ini tidak mungkin membedakan penyakit tidur dari penyakit demam dan penyakit wasting lainnya tanpa menunjukkan trypanosoma. Organisme ini harus dicari dengan hati-hati pada setiap pasien yang telah terpapar gigitan tsetse di daerah di mana penyakit tidur pernah diketahui terjadi.
Pengobatan Tripanosomiasis Afrika.
Dua obat esensial untuk pengobatan penyakit tidur adalah suramin (Bayer 205) dan melarsoprol (Mel B). Suramin dapat digunakan pada tahap awal penyakit demam tetapi, karena merupakan molekul besar yang tidak dapat melewati sawar darah-otak, suramin menjadi tidak efektif setelah sistem saraf pusat diserang; akibatnya pemeriksaan cairan serebrospinal penting dalam memutuskan obat mana yang akan digunakan. Jika cairan serebrospinal normal, suramin saja dapat digunakan, tetapi jika trypanosomes, limfosit, atau protein yang meningkat ditemukan, melarsoprol menjadi obat pilihan baik sendiri atau setelah perjalanan awal suramin. Suramin diberikan secara intravena dalam lima dosis 1,0 gram setiap hari kedua, dan ini dapat diulang setelah seminggu. Suramin menghasilkan beberapa toksisitas pada ginjal, dengan munculnya gips dan albumin dalam urin. Ini menyebabkan kelainan janin pada tikus, tetapi ini belum dicatat pada manusia. Di Nigeria 1 dari 2000 pasien memiliki kepekaan yang berbahaya terhadap suramin; hal ini dapat dideteksi dengan memberikan dosis awal 0,2 gram.
Melarsoprol jauh lebih toksik daripada suramin, tetapi efektif pada semua tahap penyakit dan aktif pada sebagian besar galur T. brucei, termasuk beberapa yang tahan tryparsamide. Dosis diberikan secara intravena sebagai larutan 3,6 persen; tiga dosis 0,5, 1,0, dan 1,6 ml. diberikan di. interval harian, dan setelah seminggu tiga dosis lagi 1,5, 2,0, dan 2,5, dan seterusnya sampai total 35 ml. telah diberikan. Harus ditekankan, bagaimanapun, bahwa dosis yang sangat tinggi ini harus dicapai hanya jika pasien tidak menunjukkan tanda-tanda toksisitas, terutama ensefalopati arsenik. Kematian mendadak dengan ensefalopati dapat terjadi pada tahap awal terapi melarsoprol, dan diyakini bahwa ini mungkin disebabkan oleh pelepasan antigen trypanosomal yang cepat; Oleh karena itu, adalah bijaksana untuk memulai terapi bentuk Rhodesian dengan suramin untuk mengurangi jumlah parasit sebelum melanjutkan dengan melarsoprol.
Efek terapi melarsoprol dapat dinilai dengan mengikuti penurunan kadar protein dalam cairan serebrospinal, tetapi ini hanya dapat menjadi panduan kasar karena melarsoprol dengan sendirinya akan meningkatkan kadar protein untuk periode hingga enam bulan setelah injeksi. Melanson El Potassium (Mel W) dapat diberikan secara intramuskular, tetapi lebih sedikit pengalaman yang diperoleh mengenai efek kuratifnya. Nitrofurazone, yang dapat diberikan melalui mulut (0,5 gram tiga kali sehari selama 15 hari) bahkan lebih toksik, tetapi dapat menjadi obat pilihan dalam kasus di mana pasien diketahui sensitif — atau resisten trypanosomanya – terhadap arsenik.
Ini mungkin menyebabkan polineuritis dan aritmia jantung, dan pada pasien dengan defisiensi dehidrogenase glukosa-6-fosfat herediter dapat menyebabkan anemia hemolitik parah (sifat yang sama dengan melarsoprol). Tryparsamide juga digunakan dalam kombinasi dengan suramin untuk terapi massal penyakit Gambia; itu tidak cocok untuk pasien yang dirawat secara individual dan tidak efektif pada penyakit Rhodesian. Ini dapat menghasilkan ambliopia toksik yang menyebabkan atrofi optik pada beberapa pasien.
Prognosis Tripanosomiasis Afrika .
Kekambuhan dapat terjadi setelah pengobatan, terutama setelah suramin, ketika sistem saraf pusat telah terlibat pada saat kemoterapi dimulai. Kekambuhan juga dapat terjadi karena resistensi obat; dalam kasus seperti itu keberhasilan pengobatan tergantung pada penggunaan obat yang berbeda dan tidak berhubungan secara kimiawi. Pemulihan setelah pengobatan biasanya selesai ketika penyakit diobati pada tahap awal. Jika pengobatan pertama kali diberikan pada akhir penyakit, penderita sering kali secara mental lamban dan kadang-kadang obesitas. Seorang pasien dari siapa trypanosomes telah diisolasi cepat atau lambat akan dibunuh oleh penyakit kecuali diobati.
Dengan penyakit Rhodesian pasien meninggal segera, tetapi dengan penyakit Zambezi dan Gambia pasien dapat bertahan hidup selama beberapa tahun. Ini terutama benar pada penyakit Zambezi, di mana apa yang disebut “pembawa sehat” terjadi. Disarankan bahwa beberapa pasien mungkin dapat mengatasi infeksi dengan cara alami. Jika ini benar-benar terjadi, sangat luar biasa bahwa pengobatan yang memadai dari kasus yang didiagnosis harus selalu dilakukan. Mengabaikan wabah penyakit tidur dapat mengakibatkan pemusnahan populasi manusia di wilayah tersebut.
Pencegahan Tripanosomiasis Afrika .
Penyakit tidur Afrika dapat dicegah dengan tindakan yang ditujukan untuk menghancurkan habitat vektor, pohon peneduh, dan vegetasi lain tempat lalat tsetse beristirahat. Ketika komunitas individu menjadi lebih besar, dan terutama ketika sumber air disediakan di dalam desa, risiko bagi penduduk berkurang. Penggunaan insektisida juga dapat melengkapi proses ini. Penghapusan makanan darah lalat dengan program perusakan game tidak berpengaruh pada penyakit tidur manusia.
Mungkin tindakan yang paling efektif melawan penyakit Rhodesian melibatkan isolasi populasi manusia dari daerah yang diketahui menyimpan hewan buruan dan pencarian sistematis dan pengobatan semua manusia yang terinfeksi. Pencarian dan pengobatan kasus bahkan lebih penting dalam penyakit Gambia, karena ..manusia sendiri adalah reservoir infeksi.
Pentamidin, yang diberikan secara intramuskular, adalah satu-satunya obat yang cocok untuk kemoprofilaksis, dan hanya efektif melawan penyakit Gambia. Penggunaannya terbatas pada perlindungan populasi terkontrol, seperti angkatan kerja, yang terpapar penyakit Gambia. Pentamidine tidak boleh digunakan untuk terapi kasus individu penyakit karena, seperti suramin, tidak aktif dalam sistem saraf. Injeksi tunggal 4 mg. per kilogram diyakini memberikan efek pencegahan pada penyakit Gambijan setidaknya selama enam bulan.