Jika Anda berada di Amerika Serikat dan membeli paket kesehatan Anda sendiri atau mendaftar dalam cakupan kesehatan kelompok kecil, Anda perlu memahami sistem tingkat logam. Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif 2014 atau lebih baru harus masuk ke dalam salah satu dari empat kategori: perunggu, perak, emas, atau platinum (ada pengecualian untuk rencana katastropik yang dijual di pasar individu) .
Tingkat logam memberi tahu Anda nilai aktuaria dari rencana kesehatan. Ini adalah cara sederhana untuk membandingkan nilai satu paket kesehatan dengan yang lain sehingga Anda dapat mengetahui paket mana yang paling menguntungkan Anda. Semua paket kesehatan pada tingkat logam yang sama memiliki nilai aktuaria yang kira-kira sama, meskipun dapat bervariasi beberapa poin persentase.
Artikel ini akan menjelaskan cara kerja klasifikasi tingkat logam dan bagaimana Anda dapat menggunakannya untuk membantu Anda memilih rencana kesehatan yang paling sesuai dengan kebutuhan Anda.
/ Gambar Getty
Apa Arti Nilai Aktuaria?
Nilai aktuaria dari suatu rencana memberi tahu Anda berapa persentase biaya perawatan kesehatan yang diharapkan dibayar oleh rencana asuransi kesehatan untuk penerima manfaatnya.
Rencana dengan nilai aktuaria 60% diharapkan membayar sekitar 60% dari biaya perawatan kesehatan penerima manfaatnya. Penerima rencana akan membayar 40% lainnya dari biaya perawatan kesehatan mereka dalam bentuk deductible, coinsurance, dan copayments.
Nilai aktuaria dihitung untuk rencana kesehatan secara keseluruhan (berdasarkan proyeksi “populasi standar”) bukan untuk anggota perorangan. Jadi, rata-rata untuk semua pelanggan paket kesehatan, nilai aktuaria menggambarkan persentase biaya perawatan kesehatan yang akan dibayarkan oleh paket tersebut.
Namun, persentase biaya perawatan kesehatan Anda yang dibayarkan oleh paket akan bervariasi tergantung pada bagaimana Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda.
Contoh
Misalnya, katakanlah rencana kesehatan Anda memiliki nilai aktuaria 80%, yang berarti itu adalah rencana emas. Jika Anda hanya menggunakan asuransi kesehatan sekali sepanjang tahun, mungkin untuk mengunjungi klinik perawatan darurat untuk kasus flu, Anda bahkan mungkin menemukan bahwa rencana kesehatan Anda tidak membayar apa pun untuk biaya perawatan kesehatan Anda tahun itu.
Jika rencana kesehatan Anda menghitung kunjungan perawatan darurat terhadap pengurangan Anda, Anda akhirnya akan membayar sendiri tagihan perawatan darurat, dengan jumlah yang Anda bayarkan dikreditkan ke pengurangan Anda (jika rencana Anda memiliki pembayaran untuk kunjungan perawatan mendesak, Anda akan membayar copay dan paket kesehatan akan membayar sisanya, tetapi pekerjaan lab mungkin akan dihitung sebagai pengurangan Anda). Dalam hal ini, rencana kesehatan Anda tentu saja tidak membayar 80% dari biaya perawatan kesehatan Anda. Anda membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan Anda sendiri.
Namun, di seluruh keanggotaan program, kasus individu seperti contoh di atas akan diseimbangkan dengan kasus di mana paket kesehatan membayar sebagian besar dari total tagihan anggota.
Misalnya, seseorang yang didiagnosis menderita kanker dan berakhir dengan $400.000 dalam tagihan medis untuk tahun tersebut hanya akan membayar paling banyak $8.700 untuk perawatan dalam jaringan pada tahun 2022 (itu adalah batas atas untuk biaya di luar jaringan untuk semua paket non-kakek, non-nenek pada tahun 2022; meningkat menjadi $9.100 untuk tahun 2023). Rencana asuransi kesehatan akan membayar sisanya, yang berjumlah setidaknya 98% dari tagihan.
Dan beberapa anggota yang tidak sakit sama sekali sepanjang tahun akan mendapat manfaat dari fakta bahwa rencana yang sesuai dengan ACA membayar 100% dari tagihan untuk layanan perawatan pencegahan tertentu seperti pemeriksaan fisik tahunan dan pengendalian kelahiran. Orang-orang itu tidak membayar apa pun untuk biaya perawatan kesehatan mereka sendiri tahun itu.
Ketika biaya semua pelanggan paket dijumlahkan pada akhir tahun, paket dengan nilai aktuaria 80% dapat diharapkan untuk membayar sekitar 80% biaya perawatan kesehatan dari semua penerima manfaat secara bersama-sama (perhitungannya adalah berdasarkan populasi standar, daripada keanggotaan sebenarnya dari rencana kesehatan, jadi mungkin ada beberapa variasi).
Perhitungan nilai aktuaria tidak termasuk premi asuransi kesehatan, biaya perawatan kesehatan di luar jaringan, atau hal-hal yang tidak tercakup oleh paket kesehatan. Misalnya, jika asuransi kesehatan Anda tidak mencakup operasi penurunan berat badan, biaya operasi penurunan berat badan tidak akan disertakan saat menentukan nilai rencana kesehatan.
Bagaimana Hubungan Tingkatan Logam dengan Nilai Aktuaria?
- Paket kesehatan tingkat perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60%
- Paket kesehatan tingkat perak memiliki nilai aktuaria sekitar 70% (untuk orang yang memenuhi syarat untuk pengurangan pembagian biaya dan yang memilih paket tingkat perak, nilai aktuaria dari paket perak akan menjadi lebih tinggi dari 70%, dan pada beberapa kasus, lebih tinggi dari paket Gold atau Platinum).
- Paket kesehatan tingkat emas memiliki nilai aktuaria sekitar 80%
- Paket kesehatan tingkat platinum memiliki nilai aktuaria sekitar 90%
Dengan menggunakan sistem tingkat logam, orang yang tidak mengerti persis bagaimana nilai aktuaria bekerja masih memahami secara intuitif bahwa rencana tingkat emas memberikan lebih banyak manfaat daripada rencana tingkat perunggu. Namun seperti yang dijelaskan di bawah ini, orang-orang dengan pendapatan sederhana yang memilih paket perak bisa mendapatkan keuntungan tingkat emas atau platinum, sebagai hasil dari subsidi ACA yang mengurangi biaya sendiri dan meningkatkan nilai aktuaria.
Haruskah Saya Memilih Perunggu, Perak, Emas, atau Platinum?
Dasarkan pilihan tingkat logam Anda pada keseimbangan berapa banyak Anda bersedia membayar premi dengan berapa banyak pertanggungan yang Anda butuhkan.
Paket dengan nilai yang lebih tinggi umumnya memiliki premi yang lebih tinggi, tetapi mereka membayar persentase yang lebih tinggi dari biaya perawatan kesehatan Anda daripada paket dengan biaya lebih rendah dan nilai lebih rendah. Tetapi dalam beberapa kasus, rencana perak sekarang lebih mahal daripada rencana emas, karena cara perusahaan asuransi menangani fakta bahwa pemerintah federal tidak lagi mengganti mereka untuk biaya pengurangan pembagian biaya.
Setiap artikel di bawah ini mencakup bagian tentang siapa yang harus mempertimbangkan dan siapa yang harus menghindari lapisan logam tersebut. Jika Anda memilih paket kesehatan, setelah Anda menentukan tingkat logam paket tersebut, pastikan Anda tidak termasuk dalam daftar orang yang harus menghindari tingkat tersebut:
- Rencana Perunggu
- Rencana Perak
- Rencana Emas
- Paket Platinum (perhatikan bahwa banyak area tidak menyediakan paket Platinum untuk orang yang membeli asuransi kesehatan sendiri di pasar individu)
Kelayakan Anda untuk mendapatkan subsidi pemerintah dapat memengaruhi pilihan tingkatan logam Anda. Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya pemerintah (alias, pengurangan pembagian biaya, atau CSR) untuk membantu Anda membayar deductible, copays, dan coinsurance, Anda tidak akan mendapatkan subsidi jika Anda tidak membeli Paket kesehatan tingkat perak menggunakan pertukaran asuransi kesehatan negara bagian Anda.
Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya dan Anda membeli paket Silver, Anda bisa mendapatkan pertanggungan yang setara dengan paket Gold atau Platinum, dengan harga paket Silver. Jadi, penting untuk memperhatikan detail setiap paket yang tersedia, bukan hanya berasumsi bahwa satu level logam akan menjadi opsi yang lebih baik daripada yang lain.
Dan dalam putaran kontra-intuitif lainnya, premi untuk paket emas di beberapa area, untuk beberapa pendaftar, sebenarnya lebih rendah daripada premi untuk paket perak. Ini karena administrasi Trump berhenti mengganti biaya CSR perusahaan asuransi pada akhir 2017, dan perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian telah menambahkan biaya CSR ke premi rencana perak.
Hal itu menghasilkan subsidi premium yang jauh lebih besar di beberapa area, dan penetapan harga tingkat logam yang tidak mengikuti pola yang diharapkan (yaitu, lapisan logam yang lebih tinggi menjadi lebih mahal). Jika Anda mendapatkan subsidi premium, Anda mungkin menemukan bahwa paket Gold lebih murah daripada paket Silver, dan Anda mungkin menemukan bahwa paket Bronze sangat murah atau bahkan gratis.
Rencana Penyelamatan Amerika telah mempermudah orang-orang yang memenuhi syarat untuk CSR untuk memilih rencana Perak daripada rencana Perunggu yang lebih murah (terkadang gratis). Undang-undang tersebut meningkatkan subsidi premium di semua rencana tingkat logam, dan Undang-Undang Pengurangan Inflasi memperpanjang ketentuan tersebut hingga tahun 2025.
Kenapa Tidak Pilih Yang Termurah Saja?
Meskipun semua paket pada tingkatan tertentu akan memiliki nilai aktuaria yang sama, mereka akan berbeda dalam hal lain. Perhitungkan perbedaan tersebut saat memilih rencana, dan pilih rencana yang sesuai dengan situasi Anda.
Misalnya, satu paket emas mungkin memiliki pengurangan sebesar $1.500 dan jaminan koin sebesar 15%. Paket emas lain mungkin memiliki deductible yang lebih rendah dipasangkan dengan coinsurance dan copays resep yang lebih tinggi.
Jika Anda tidak mampu membayar deductible yang lebih besar sebelum asuransi kesehatan Anda masuk, Anda dapat memilih paket dengan deductible yang lebih rendah meskipun memiliki premi yang sedikit lebih tinggi. Anda tahu bahwa nilai aktuaria dari semua paket emas kira-kira sama, jadi pilihan Anda dibuat berdasarkan pandangan yang lebih mendetail tentang kemungkinan Anda akan menggunakan paket tersebut sepanjang tahun.
Poin perbandingan lainnya adalah jaringan paket kesehatan. Apakah penyedia layanan kesehatan Anda terhubung dengan semua paket kesehatan yang Anda bandingkan? Apakah setiap jaringan penyedia paket cukup besar untuk memberi Anda pilihan penyedia yang baik jika Anda memutuskan tidak menyukai praktisi atau rumah sakit tertentu dan ingin beralih ke yang lain?
Formularium obat resep (daftar obat tercakup) juga akan bervariasi dari satu perusahaan asuransi ke perusahaan asuransi lainnya. Jadi Anda mungkin melihat tiga rencana perak yang berbeda, tetapi hanya satu yang mencakup obat tertentu yang Anda pakai.
Apakah satu paket memberi Anda lebih banyak kebebasan memilih daripada yang lain? HMO umumnya tidak akan membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan. Di sisi lain, PPO akan mencakup perawatan di luar jaringan, tetapi dengan tarif yang lebih rendah daripada jika Anda tetap berada di dalam jaringan. PPO tidak tersedia di semua wilayah, tetapi jika tersedia, PPO cenderung menjadi pilihan yang lebih mahal. Apakah Anda bersedia membayar premi yang lebih tinggi untuk paket yang memungkinkan Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan jika diinginkan? Atau apakah Anda lebih suka melepaskan kebebasan memilih itu, tetapi membayar premi yang lebih rendah?
(Satu catatan penting ketika kita berbicara tentang PPO: Bergantung pada rencananya, pengurangan di luar jaringan mungkin sangat tinggi sehingga Anda tetap membayar untuk perawatan di luar jaringan Anda sendiri. Jangan hanya berasumsi bahwa PPO akan membayar perawatan Anda ke mana pun Anda pergi.)
Apakah skor kualitas untuk satu rencana jauh lebih baik daripada rencana pesaing? Apakah premi untuk satu paket jauh lebih rendah daripada paket pesaing dengan skor kualitas serupa?
Jika Anda berencana untuk sering menggunakan asuransi kesehatan Anda, bandingkan jumlah maksimum dari paket tersebut. Jika satu paket memiliki pengeluaran maksimum yang jauh lebih rendah daripada paket lain di tingkat yang sama, Anda dapat menghemat uang dengan memilih paket dengan pengeluaran maksimum yang lebih rendah.
Dan jika Anda tertarik untuk menyimpan uang di rekening tabungan kesehatan (HSA), pastikan Anda memilih paket kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) yang memenuhi syarat HSA. Anda harus terdaftar di HDHP untuk memberikan kontribusi ke HSA.
Ringkasan
Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif tahun 2014 atau setelahnya diharuskan masuk ke dalam salah satu dari empat kategori tingkat logam (ada kategori kelima dari rencana bencana yang tersedia untuk beberapa pendaftar di pasar individu) .
Tingkat logam—Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum—ditentukan oleh nilai aktuaria program, yang merupakan ukuran persentase biaya perawatan kesehatan yang akan dibayar oleh program untuk populasi standar. Paket perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60%; Paket perak kira-kira 70% (kecuali jika paket tersebut ditingkatkan dengan pengurangan pembagian biaya); Paket emas kira-kira 80%, dan rencana Platinum kira-kira 90%.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jika pemberi kerja Anda membeli pertanggungan di pasar kelompok kecil, mereka mungkin hanya memilih satu paket untuk semua karyawan, dalam hal ini Anda tidak akan memiliki pilihan opsi pertanggungan Anda. Tetapi jika mereka menawarkan banyak pilihan, atau jika Anda membeli pertanggungan kesehatan Anda sendiri (melalui bursa atau di luar bursa), Anda pasti ingin memahami apa arti penunjukan tingkat logam.
Secara umum, semakin tinggi skala tingkat logam yang Anda gunakan, semakin kuat rencana kesehatannya, tetapi juga semakin mahal dalam hal premi bulanan. Namun ada beberapa pengecualian: Paket Silver dengan pengurangan pembagian biaya seringkali lebih kuat daripada paket Gold atau bahkan Platinum, dan di beberapa area, beberapa paket Gold lebih murah daripada beberapa paket Silver. Jadi, penting untuk mempertimbangkan detailnya dengan hati-hati setiap kali Anda memilih pertanggungan kesehatan, daripada mengandalkan konsep umum.
1 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Gustafsso n, Lovisa; Collin, Sara. Dana Persemakmuran. Undang-Undang Pengurangan Inflasi adalah Pencapaian Tonggak dalam Menurunkan Biaya Perawatan Kesehatan Amerika. Agustus 2022.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Sh e memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan