Apa yang Diharapkan Dari Transplantasi Ginjal

oleh

Transplantasi ginjal adalah prosedur pembedahan di mana pasien menerima ginjal yang disumbangkan untuk menggantikan ginjal mereka yang sakit. Hal ini dilakukan sebagai pengobatan untuk penyakit ginjal stadium akhir—ketika kondisi seseorang sangat parah sehingga mengancam jiwa.

Getty Images/Morsa Images/DigitalVision

Alasan untuk Transplantasi Ginjal

Tubuh manusia yang sehat memiliki dua ginjal yang bekerja sama untuk menyaring darah dan mengeluarkan racun dari dalam tubuh. Ginjal bekerja untuk mempertahankan jumlah cairan yang sesuai dalam darah dan juga menyaring kelebihan garam, elektrolit, dan mineral.

Ginjal membuat urin dengan zat ini. Urin kemudian dikeluarkan dari tubuh, pertama dengan keluar dari ginjal melalui ureter untuk terkumpul di kandung kemih, kemudian keluar dari tubuh melalui uretra saat buang air kecil.

Tanpa ginjal yang berfungsi, air tidak cukup dihilangkan. Ini dapat menyebabkan kelebihan cairan, yang membuat sulit bernapas dan menyebabkan pembengkakan serius di seluruh tubuh. Ini juga memberi tekanan yang signifikan pada jantung.

Ketika air menumpuk di dalam tubuh, itu menyebabkan gangguan pada berapa banyak garam, kalium, magnesium, dan elektrolit lainnya yang tersisa di dalam darah. Ketidakseimbangan tersebut dapat menyebabkan masalah pada fungsi jantung dan mengakibatkan komplikasi serius lainnya.

Jika penumpukan air berlebih berlanjut tanpa perawatan, itu dapat menyebabkan kematian. Bagi orang yang ginjalnya tidak lagi berfungsi dengan baik untuk mendukung kebutuhan tubuhnya, dialisis atau transplantasi ginjal dapat menyelamatkan jiwa.

Penyakit dan kondisi yang dapat mengakibatkan penyakit ginjal stadium akhir dan memerlukan transplantasi ginjal meliputi:

  • Diabetes mellitus
  • Tekanan darah tinggi
  • Glomerulonefritis
  • Penyakit ginjal polikistik
  • Masalah anatomi parah pada saluran kemih

Dari pasien penyakit ginjal Amerika, 650.000 memiliki penyakit ginjal stadium akhir.

Dalam kasus yang jarang terjadi, gagal ginjal akut menyebabkan penyakit ginjal permanen. Dalam kasus ini, kerusakannya tiba-tiba dan tidak dapat dikembalikan. Ini dapat terjadi karena trauma atau sebagai efek samping dari penyakit utama.

Pada sebagian besar operasi, hanya satu ginjal yang ditransplantasikan, karena satu ginjal lebih dari mampu menyaring darah penerima. Jika ginjal yang disumbangkan sangat kecil, keduanya dapat ditransplantasikan.

Siapa yang Bukan Kandidat yang Baik?

Ada beberapa masalah yang biasanya mencegah seseorang menerima transplantasi. Bagaimana ini ditangani mungkin berbeda dari pusat transplantasi ke pusat transplantasi, atau bahkan dari satu ahli bedah ke ahli bedah lainnya.

Gejala Penyakit Ginjal

Orang dengan kondisi kesehatan berikut tidak dianggap sebagai kandidat untuk transplantasi ginjal:

  • Infeksi aktif
  • Penyakit berat pada organ lain: Bagi sebagian orang, tersedia transplantasi multi-organ (misalnya jantung-ginjal atau ginjal-pankreas).
  • Penyalahgunaan aktif obat-obatan yang mungkin termasuk alkohol, nikotin, dan/atau obat-obatan terlarang
  • Indeks massa tubuh (BMI) di atas 40
  • Kanker yang saat ini atau kemungkinan akan kembali
  • Demensia
  • Penyakit vaskular yang parah
  • Penyakit yang mengakhiri hidup selain penyakit ginjal
  • Hipertensi pulmonal berat

Proses Seleksi Penerima Donor

Proses persetujuan untuk daftar transplantasi dapat dimulai saat penyakit ginjal Anda pertama kali diketahui dan Anda dirujuk ke ahli nefrologi (spesialis ginjal). Nephrologist Anda mungkin dapat mengobati penyakit Anda selama bertahun-tahun, tetapi ketika itu memburuk dan menjadi jelas bahwa dialisis dan kebutuhan transplantasi ginjal menjadi kenyataan, Anda akan dirujuk ke pusat transplantasi.

Setelah ditentukan bahwa transplantasi organ sesuai, Anda akan dimasukkan ke dalam daftar transplantasi oleh pusat. Ini berarti Anda ditambahkan ke database nasional yang dijalankan oleh United Network of Organ Sharing (UNOS) yang memungkinkan pencocokan donor dan penerima ketika organ tersedia.

Daftar transplantasi sebenarnya adalah database yang sangat besar dengan lebih dari 112.000 orang menunggu berbagai jenis transplantasi organ. Ketika organ tersedia untuk transplantasi, algoritma matematika yang kompleks digunakan untuk membuat daftar unik penerima potensial untuk organ tersebut. Ribuan dari daftar ini dibuat setiap bulan; masing-masing unik untuk organ tertentu yang disumbangkan oleh donor tertentu.

Untuk memberi Anda gambaran tentang permintaan ginjal yang disumbangkan:

  • 82% pasien yang menunggu donor organ sedang menunggu ginjal.
  • Waktu tunggu rata-rata ginjal dari donor yang sudah meninggal adalah tiga sampai lima tahun.

Kriteria dan Opsi Listing

Setiap pusat transplantasi memiliki kriterianya sendiri yang harus dipenuhi oleh calon penerima untuk masuk dalam daftar tunggu. Selain faktor-faktor pendiskualifikasi potensial yang tercantum di atas, banyak pusat mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti usia, serta kemampuan Anda untuk mengatur rejimen kesehatan Anda sendiri pasca operasi.

Setelah bertemu dengan staf di pusat transplantasi, Anda akan dievaluasi. Ini akan mencakup tinjauan catatan medis Anda, tes darah, kemungkinan studi pencitraan, dan tes lain yang dirancang untuk menentukan apakah kondisi Anda akan mendapat manfaat dari transplantasi dan cukup baik untuk mentolerir operasi transplantasi.

Saat Anda mempertimbangkan pusat transplantasi, Anda mungkin ingin:

  • Pelajari tentang jumlah dan jenis transplantasi yang dilakukan pusat ini setiap tahun
  • Tanyakan tentang donor organ pusat transplantasi dan tingkat kelangsungan hidup penerima
  • Bandingkan statistik pusat transplantasi melalui database yang dikelola oleh Registri Ilmiah Penerima Transplantasi
  • Pertimbangkan layanan lain yang disediakan oleh pusat transplantasi, seperti kelompok pendukung, pengaturan perjalanan, perumahan lokal untuk masa pemulihan Anda, dan rujukan ke sumber lain.

Anda bisa masuk daftar tunggu di beberapa pusat, tetapi Anda mungkin dikenakan biaya tambahan untuk pengujian dan evaluasi. Ketahuilah bahwa karena organ yang disumbangkan harus ditransplantasikan dengan cepat, ginjal yang cocok pertama-tama pergi ke penduduk setempat, kemudian penduduk daerah, dan kemudian tersedia secara nasional.

Cara Masuk Daftar Tunggu untuk Transplantasi Organ

Jenis Donor

Ginjal yang tersedia untuk transplantasi dapat disumbangkan oleh donor yang masih hidup atau sudah meninggal.

  • Transplantasi donor yang telah meninggal: Sebagian besar organ yang disumbangkan tersedia untuk transplantasi ketika seseorang menderita kematian otak dan donor atau anggota keluarganya memilih untuk menyumbangkan organ mereka kepada penerima yang menunggu.
  • Transplantasi donor hidup: Dalam beberapa kasus, orang yang sehat dapat menyumbangkan ginjalnya kepada orang lain, karena tubuh manusia dapat tetap sehat dengan satu ginjal yang berfungsi. Ini sering kali adalah teman atau anggota keluarga. Ketika orang yang masih hidup memutuskan untuk menyumbangkan ginjal karena kebaikan kepada penerima yang menunggu yang tidak mereka kenal, donor tersebut disebut sebagai donor altruistik.

Jika orang yang dicintai ingin mendonorkan ginjal, mereka mungkin dapat atau tidak dapat melakukannya berdasarkan kesehatan mereka sendiri. Misalnya, beberapa pendonor mungkin mengetahui, setelah memulai pengujian, bahwa mereka juga menderita penyakit ginjal. Orang lain mungkin memiliki kondisi kesehatan yang membuat donasi terlalu berisiko.

Beberapa masalah yang lebih umum yang mencegah sumbangan hidup meliputi:

  • Penyakit ginjal, termasuk beberapa jenis batu ginjal
  • Tekanan darah yang tidak terkontrol, diabetes, penyakit jantung, atau penyakit paru-paru
  • Riwayat masalah perdarahan (terlalu mudah berdarah atau penggumpalan darah)
  • Masalah kejiwaan yang tidak terkontrol dengan baik
  • Kegemukan
  • Kanker
  • Penyakit menular, seperti HIV

Bersiaplah untuk Pergi

Jika ginjal Anda berasal dari donor hidup, kedua operasi Anda akan dikoordinasikan untuk dilakukan dalam kerangka waktu yang diperlukan. Namun, tidak mungkin untuk memprediksi dengan tepat kapan ginjal donor yang sudah meninggal akan tersedia, dan harus ditransplantasikan dalam waktu 24 hingga 30 jam. Anda harus menyimpan tas rumah sakit yang sudah dikemas dan mengatur transportasi ke pusat transplantasi terlebih dahulu. Pastikan tim transplantasi mengetahui cara menghubungi Anda setiap saat.

Kesesuaian

Tidak setiap ginjal donor cocok untuk setiap orang yang menunggu organ. Agar pendonor dan penerima ginjal cocok, ukuran tubuh mereka harus kira-kira sama . Dalam beberapa kasus, ginjal dari seorang anak mungkin cocok untuk wanita dewasa kecil, tetapi kemungkinan besar tidak cukup untuk orang dewasa besar. Demikian pula, ginjal yang besar akan terlalu besar untuk anak kecil yang membutuhkan transplantasi . Selain itu, golongan darah kedua orang tersebut harus cocok.

Semakin baik pertandingannya, semakin baik hasil dari operasi dalam jangka panjang. Ketidakcocokan antigen nol adalah istilah teknis untuk kecocokan donor-penerima ginjal yang luar biasa. Jenis kecocokan ini, yang paling sering terlihat di antara kerabat, dapat mengurangi jumlah obat anti penolakan yang dibutuhkan penerima di tahun-tahun setelah operasi.

Sebelum Pembedahan

Sebelum operasi yang sebenarnya, Anda akan menjalani tes untuk memastikan Anda cukup sehat untuk menjalani prosedur, termasuk:

  • Rontgen dada
  • Elektrokardiogram (EKG)
  • Tes darah
  • Urinalisis
  • Penilaian tanda-tanda vital Anda, termasuk tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, dan saturasi oksigen

Seperti semua evaluasi pra-operasi, Anda akan diminta untuk menandatangani formulir persetujuan yang mengesahkan operasi dan menunjukkan bahwa Anda memahami risikonya.

Proses Pembedahan

Prosedur transplantasi ginjal dimulai dengan operasi donor, di mana ginjal diangkat. Kemudian proses dimulai untuk penerima.

Anda pertama-tama akan menerima anestesi umum dan tabung endotrakeal. Setelah Anda tertidur, sayatan dibuat di panggul, tepat di atas garis pinggang di sisi kanan atau kiri, tergantung di mana ginjal baru akan ditempatkan.

Bagi kebanyakan orang, ginjal asli — ginjal yang Anda miliki sejak lahir — akan tetap di tempatnya kecuali menyebabkan masalah sirkulasi atau masalah lain yang memerlukan pengangkatannya. Jenis operasi ini disebut transplantasi heterotopik , artinya ginjal ditempatkan di lokasi yang berbeda dari ginjal yang ada.

Arteri yang membawa darah ke ginjal dan vena yang membawa darah pergi dihubungkan dengan pembedahan ke arteri dan vena yang sudah ada di panggul penerima. Ureter, atau tabung, yang membawa urin dari ginjal terhubung ke kandung kemih.

Ginjal dijahit pada tempatnya oleh satu atau dua ahli bedah, yang sangat berhati-hati untuk memastikan darah mengalir dengan baik melalui ginjal, dan ginjal mulai membuat urin dalam beberapa menit setelah terhubung ke suplai darah.

Setelah ginjal berada di tempatnya dan aktif membuat urin, operasi selesai dan sayatan dapat ditutup. Seluruh proses memakan waktu dua hingga tiga jam dalam banyak kasus.

Komplikasi

Selain risiko umum pembedahan dan risiko yang terkait dengan anestesi, operasi transplantasi ginjal memiliki risiko yang unik. Risiko ini bervariasi dari orang ke orang, tetapi juga meningkat seiring bertambahnya usia dan tingkat keparahan penyakit.

Risiko transplantasi ginjal termasuk, namun tidak terbatas pada:

  • Pendarahan: Ginjal memiliki volume aliran darah yang sangat tinggi, sehingga ada potensi kehilangan darah yang parah.
  • Bekuan darah
  • Stroke
  • Penolakan akut, di mana tubuh penerima tidak menerima ginjal yang disumbangkan
  • Kematian: Semua operasi memiliki risiko kematian, tetapi risikonya lebih tinggi daripada biasanya dengan transplantasi ginjal karena sifat kompleks dari prosedur dan perawatan setelah operasi.

Setelah operasi

Setelah transplantasi Anda selesai, Anda akan tetap berada di ruang pemulihan, di mana Anda akan tinggal sampai anestesi habis. Tanda-tanda vital Anda akan dipantau. Dari sana, Anda akan pergi ke ICU, di mana fungsi ginjal Anda akan dipantau secara ketat untuk tanda-tanda awal penolakan.

Pasien tipikal kembali ke rumah dalam waktu seminggu setelah operasi dengan fungsi ginjal yang cukup baik sehingga dialisis tidak lagi diperlukan. Kebanyakan orang dapat kembali ke aktivitas normal mereka dalam satu atau dua bulan setelah operasi.

Anda akan memerlukan kunjungan tindak lanjut rutin dengan penyedia layanan kesehatan Anda selama setahun setelah transplantasi Anda. Dalam beberapa minggu pertama, Anda akan pergi dua kali seminggu untuk pekerjaan lab dan pemeriksaan; setelah satu tahun, Anda akan pergi setiap tiga sampai empat bulan.

Penolakan organ bisa menjadi masalah serius setelah operasi transplantasi. Ini terjadi ketika tubuh mengidentifikasi organ baru sebagai benda asing dan mencoba menolaknya. Untuk mencegah hal ini, Anda akan menggunakan obat imunosupresan (penghambat kalsineurin) tanpa batas waktu.

Episode penolakan paling sering terjadi dalam enam bulan setelah operasi tetapi mungkin kapan saja setelah transplantasi. Semakin cepat penolakan diidentifikasi dan diobati, semakin baik hasilnya. Menurut UNOS:

  • Satu dari 10 pasien akan mengalami gejala penolakan.
  • 4% pasien akan kehilangan ginjalnya pada tahun pertama karena penolakan.
  • 21% pasien akan kehilangan ginjalnya dalam lima tahun pertama karena penolakan.

Kehilangan bahkan satu dosis imunosupresan yang diresepkan dapat menyebabkan penolakan organ.

Prognosa

Beberapa pasien langsung mengalami fungsi ginjal yang sangat baik, sementara yang lain mengalami keterlambatan fungsi ginjal yang mungkin membuat dialisis diperlukan sampai ginjal mencapai potensi maksimalnya. Dalam kasus yang jarang terjadi, ginjal tidak pernah bekerja cukup baik untuk memungkinkan pasien berhenti melakukan perawatan dialisis.

Konon, setelah menerima ginjal yang sehat, seorang pasien memiliki kemungkinan tujuh kali lebih kecil untuk meninggal dibandingkan saat mereka menjalani dialisis. Apakah mereka menerima organ dari donor hidup atau meninggal, 90% pasien masih hidup tiga tahun setelah operasi. Pada 10 tahun setelah operasi, 81% penerima donor meninggal dan 90% penerima donor hidup masih hidup.

Mendukung dan Mengatasi

Menjalani pengalaman menerima transplantasi organ dapat membuat Anda kewalahan dan stres di setiap langkahnya. Selama bertahun-tahun sebelum Anda menjalani hidup sehat dengan ginjal baru Anda, Anda pasti akan mengalami pasang surut.

Untungnya, ada banyak sumber daya yang dapat Anda manfaatkan untuk membantu Anda melalui aspek emosional dari proses transplantasi. Selain mencari dukungan dari teman dan keluarga, Anda mungkin ingin melihat ke dalam:

  • Kelompok pendukung: Tim transplantasi Anda akan menyertakan seorang pekerja sosial, yang dapat mengarahkan Anda ke kelompok dukungan langsung dan online yang terdiri dari orang lain yang sedang menjalani proses transplantasi atau berada dalam tahap pasca transplantasi. Situs web UNOS juga menawarkan beberapa daftar.
  • Penyedia kesehatan mental: Merasa cemas, tertekan, atau khawatir tentang masa depan Anda sebelum, selama, dan setelah transplantasi ginjal adalah hal yang wajar. Jika Anda memiliki kondisi kesehatan mental yang sudah ada sebelumnya, itu bisa menjadi lebih menantang. Sekali lagi, tim transplantasi Anda dapat membantu Anda menghubungi ahli kesehatan mental yang sesuai jika diperlukan.

Cobalah bersikap lunak pada diri sendiri selama proses ini dengan menetapkan tujuan dan harapan yang realistis saat Anda melangkah maju. Kehidupan setelah transplantasi ginjal akan membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri, dan Anda ingin menghindari stres yang tidak semestinya.

Diet dan Nutrisi

Menjaga diri Anda sehat setelah transplantasi ginjal sama pentingnya dengan sebelum operasi. Selain itu, beberapa obat yang perlu Anda minum dapat menyebabkan penambahan berat badan, serta peningkatan tekanan darah, kadar gula darah, kolesterol, dan kalium serta penurunan kadar mineral penting.

Seorang ahli diet di tim transplantasi Anda dapat membantu Anda mempelajari cara mengelola berat badan, menjaga tekanan darah dan kadar gula darah yang sehat, serta menjaga keseimbangan yang tepat dari komponen darah dan mineral.

Beberapa tindakan ini akan membantu:

  • Batasi makanan berkalori tinggi, bergula, dan berlemak: Alih-alih, fokuslah pada makanan berserat tinggi, seperti sayuran dan buah-buahan; daging dan ikan tanpa lemak; produk susu rendah lemak atau tanpa lemak; dan minuman tanpa pemanis.
  • Batasi garam , yang banyak ditemukan pada daging olahan, makanan ringan seperti keripik dan pretzel, makanan kaleng, dan beberapa minuman olahraga.
  • Dapatkan cukup protein dari sumber sehat seperti daging tanpa lemak, ikan, telur, kacang-kacangan, dan selai kacang. Anda mungkin membutuhkan lebih banyak protein dari biasanya setelah transplantasi untuk memperbaiki dan membangun kembali jaringan otot dan membantu Anda sembuh.
  • Bicaralah dengan ahli diet Anda tentang cara terbaik mengelola kadar kalium, kalsium, dan fosfor Anda ; kalsium dan fosfor, khususnya, penting untuk mencegah pengeroposan tulang, yang dapat terjadi akibat penyakit.
  • Minumlah air dan cairan lain dalam jumlah yang cukup setiap hari.
  • Ketahui apa yang harus dihindari: Jauhi grapefruit, jus grapefruit, dan delima, karena dapat berdampak negatif pada sekelompok obat imunosupresif.

Jangan pernah mulai mengonsumsi suplemen apa pun tanpa terlebih dahulu memeriksakan diri ke penyedia layanan kesehatan Anda.

Latihan

Setelah Anda sembuh dari operasi, penting untuk memulai, atau melanjutkan, rencana olahraga. Berolahraga secara teratur penting untuk menjaga berat badan yang sehat, mengontrol tekanan darah, dan meningkatkan kekuatan otot.

Tim transplantasi Anda dapat membantu Anda membuat rencana yang tepat untuk Anda, tetapi secara umum Anda harus:

  • Berhati-hatilah dan mulailah dengan 10 menit sehari berolahraga, bekerja hingga sekitar 30 menit tiga hingga lima hari per minggu.
  • Lakukan latihan aerobik, seperti berjalan kaki, bersepeda, atau berenang untuk kesehatan jantung dan pengendalian berat badan, serta latihan ketahanan atau beban untuk mendapatkan kembali fungsi dan kekuatan otot.

Perlu diingat bahwa imunosupresan dapat membuat Anda lebih rentan terkena sengatan matahari, jadi gunakan tabir surya dan kenakan topi jika berolahraga di luar. Jika Anda berolahraga di gym, bersihkan peralatan dengan disinfektan untuk menghindari paparan bakteri atau virus menular.

Dan selalu dengarkan tubuh Anda. Jika Anda mengalami segala jenis ketidaknyamanan, kesulitan bernapas, atau kelelahan yang signifikan, segera hentikan olahraga dan hubungi penyedia layanan kesehatan Anda.

Cara Tetap Sehat Setelah Transplantasi Organ

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Transplantasi ginjal adalah operasi yang kompleks dan serius yang dapat memakan waktu berbulan-bulan untuk persiapan, pengujian, dan sering mengunjungi penyedia layanan kesehatan hanya untuk berbalik dan menunggu bertahun-tahun sampai organ tersedia.

Untuk sebagian besar, perawatan dialisis yang sering dan semua waktu yang dihabiskan untuk bertanya-tanya dan menunggu apakah suatu organ akan tersedia sangat berharga. Operasi transplantasi dapat menyebabkan perubahan dramatis dalam perasaan lelah dan lelah yang datang dengan dialisis dan penyakit ginjal dan menjadikan hidup lebih sehat dan bahagia.

10 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.

  1. Yayasan Nasional untuk Transplantasi. Dapatkan Informasi.
  2. Tren transplantasi.
  3. Bank Hidup. Donasi organ.
  4. Donasi Hidup Amerika. Donasi Ginjal.
  5. Pemimpin dalam Donasi dan Transplantasi Organ. Kunci Mengawetkan Organ untuk Transplantasi?
  6. Pusat Transplantasi Universitas Kentucky. Panduan Transplantasi Ginjal Sebelum Operasi.
  7. Universitas California, San Fransisco. Bedah Transplantasi. Transplantasi ginjal.
  8. Jaringan Serikat Berbagi Organ. Pusat Pembelajaran Transplantasi Ginjal. Kehidupan Setelah Transplantasi.
  9. Hart, A, dkk. Laporan Data Tahunan OPTN/SRTR 2017: Ginjal. 27 Februari 2019. doi:10.1111/ajt.15274
  10. Yayasan Ginjal Nasional. Diet dan Transplantasi.

Bacaan Tambahan

  • Hart, A, dkk. Laporan Data Tahunan OPTN/SRTR 2017: Ginjal. 27 Februari 2019. doi:10.1111/ajt.15274
  • Jaringan Donor Ginjal Hidup. Daftar Tunggu Transplantasi Ginjal.
  • Yayasan Ginjal Nasional. Transplantasi ginjal. 2017
  • Yayasan Ginjal Nasional. Diet dan Transplantasi.
  • Institut Nasional Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal NIH. Transplantasi ginjal. 2018
  • Pemimpin dalam Donasi dan Transplantasi Organ. Kunci Mengawetkan Organ untuk Transplantasi?
  • Jaringan Serikat Berbagi Organ. Pusat Pembelajaran Transplantasi Ginjal. Kehidupan Setelah Transplantasi.
  • Universitas California, San Fransisco. Bedah Transplantasi. Transplantasi ginjal.
  • Pusat Transplantasi Universitas Kentucky. Panduan Transplantasi Ginjal Sebelum Operasi.

Oleh Jennifer Whitlock, RN, MSN, FN
Jennifer Whitlock, RN, MSN, FNP-C, adalah praktisi perawat keluarga bersertifikat. Dia memiliki pengalaman dalam perawatan primer dan kedokteran rumah sakit.

Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan