Abses Paru adalah kematian jaringan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi mikroba, ditandai dengan terbentuknya rongga-rongga dengan diameter mulai dari beberapa milimeter sampai 5-6 cm, biasanya berisi nanah oleh jaringan yang meradang. Alasan umum pembentukan abses adalah aspirasi bakteri yang berasal dari mulut atau tenggorokan ke dalam, menghasilkan infeksi.
PARTHENOGENESIS Abses Paru
Pembentukan abses paru anaerob hampir selalu Melibatkan dua kelainan yang menyertai (I) sepsis periodontal seperti gingivitis atau pyorrhea, yang menyediakan inokulum, dan (2) aspirasi, yang menyediakan akses ke parenkim paru. Penyebab aspirasi yang biasa adalah yang mengganggu kesadaran dan refleks muntah, seperti alkoholisme, kecanduan obat, anestesi umum, gangguan kejang. penggunaan obat penenang. atau gangguan neurologis. Faktor lain yang menjadi predisposisi aspirasi termasuk disfagia akibat gangguan esofagus atau defisit neurologis; gangguan penghalang mekanis biasa seperti intubasi nasogastrik, trakeostomi, atau selang makanan nasogastrik; atau anestesi faring seperti yang terlihat pada prosedur gigi atau pembedahan yang melibatkan saluran napas bagian atas. Kebanyakan orang sehat secara berkala mengaspirasi inokula kecil dari saluran napas atas, tetapi inokula ini dapat segera dibersihkan dengan refleks batuk normal dan mekanisme pertahanan paru lainnya tanpa konsekuensi yang merugikan. Pasien yang mengalami pneumonia aspirasi dan abses paru mungkin terjadi karena inokula bakteri yang relatif besar dan kegagalan mekanisme perlindungan yang biasa.
MANIFESTASI KLINIS Abses Paru
Pasien dengan abses anaerob cenderung memiliki gejala indolen dengan keluhan medis sejak dua minggu atau lebih sebelum datang. Gejala yang biasa adalah demam, malaise, batuk, produksi sputum, dan nyeri pleuritik. Pengamatan yang sering terhadap penurunan berat badan dan anemia memberikan kesaksian tentang kronisitas infeksi. Mungkin ada “kedinginan”, tetapi kekakuan yang jujur jarang terjadi dan kehadiran mereka menunjukkan organisme selain anaerob. Batuk sering menjadi lebih produktif pada saat kavitasi; mungkin ada hemoptisis, dan pada saat inilah pasien paling mungkin mencatat timbulnya debit busuk. Putd sputum, yang dianggap diagnostik infeksi anaerob, ditemukan pada 60 persen pasien dengan etiologi anaerob yang dikonfirmasi.
Banyak pasien juga akan merasakan rasa yang sangat berbahaya pada dahak. Kebanyakan pasien memiliki riwayat gangguan kesadaran atau faktor risiko lain untuk aspirasi, dan banyak yang memiliki penyakit celah gingiva. Namun demikian, sekitar 10 persen pasien dengan abses paru anaerob tidak memiliki kondisi predisposisi yang dapat diidentifikasi. Kadang-kadang pasien dengan abses paru anaerob dan? edentulous, insiden neoplasma bronkogenik yang mendasari tampaknya sangat tinggi pada kelompok ini.
PENGOBATAN Abses Paru-paru
Jelas sekali. pengobatan abses paru akan tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Bagi mereka karena infeksi, aspek yang paling penting dari program pengobatan adalah pemberian antibiotik yang tepat dan drainase yang memadai dari setiap empiema terkait Fisioterapi dengan drainase postural harus digunakan bila memungkinkan, namun ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan besar abses paru karena kemungkinan tumpahan isi purulen dengan keterlibatan luas lobus lain.
Obat pilihan untuk pengobatan abses yang disebabkan oleh mikroorganisme piogenik aerobik, M. tuberculosis, jamur, dan Enttmceht hstoiytic ditinjau secara rinci di bagian lain dalam buku ini. Untuk abses paru terkait aspirasi yang melibatkan penisilin anaerobik secara tradisional dianggap sebagai obat yang disukai berdasarkan rekam jejaknya yang panjang dan mapan.
Ada variasi yang cukup besar dalam dosis yang direkomendasikan di MRS. tetapi sebagian besar otoritas merekomendasikan penisilin G dalam dosis 10 hingga 20 juta unit per hari. Ini dilanjutkan sampai pasien afebnlc dan sedikit membaik, pada saat itu pengobatan diubah menjadi penisilin intramuskular atau oral menggunakan penisilin G, penisilin V, atau amptcillin di dosis 500 lo 750 mg empat kali sehari Beberapa ahli menyarankan durasi total pengobatan tiga sampai enam minggu, sementara yang lain mendasarkan keputusan ini pada temuan dengan radiografi serial, dalam contoh terakhir, pengobatan dilanjutkan sampai perubahan radiografi dada telah dibersihkan atau hanya ada sedikit sisa luka yang stabil Hal ini biasanya membutuhkan waktu dua sampai empat bulan atau lebih, tetapi mungkin perlu dilakukan untuk mencegah kekambuhan.
Klindamisin adalah obat utama atau alternatif penisilin Agen ini aktif melawan sebagian besar bakteri anaerob resisten penisilin yang ditemukan pada 20 hingga 25 persen kasus, termasuk banyak atau sebagian besar strain B. mclamnogenicm, B. fragtlis. B.rumkom. dan B. ureolitikum. Beberapa menganggap klindamisin sebagai agen pilihan untuk semua abses paru-paru karena baktena anaerobik. lain menganjurkan itu hanya untuk pasien yang gagal untuk menanggapi penisilin, memiliki kontraindikasi penisilin, atau memiliki infeksi senous dengan perjalanan fulminan. Regimen yang biasa adalah 600 mg diberikan secara intravena setiap enam sampai delapan jam sampai pasien tidak demam dan membaik secara klinis, diikuti dengan 300 mg secara oral empat kali sehari. Agen alternatif dengan pengalaman terbatas tetapi menguntungkan untuk abses paru anaerobik termasuk tetrasiklin dan sefalosporin.
Obat ini dapat digunakan dalam keadaan yang meringankan, seperti temuan bakteriologis yang tidak biasa atau kontraindikasi untuk penisilin dan klindamisin. Kebutuhan untuk mengobati komponen aerobik dari infeksi campuran aerobik-anaerobik masih kontroversial, tetapi hal ini umumnya dianjurkan untuk pasien yang sakit parah atau gagal merespons klindamisin. Dalam memilih rejimen untuk infeksi campuran ini, penting untuk dicatat bahwa kebanyakan penisilin sama efektifnya terhadap anaerob oral. Ini termasuk penisilin G, penisilin V, ampisilin, amoksisilin, karbenisilin, dan piperasilin. Namun, penisilin antistaphylococcal, seperti nafcillin atau oxacillin, dianggap lebih rendah dan tidak dapat diterima. Sefalosporin dianggap hampir setara dengan penisilin dalam hal aktivitas in vitro, meskipun pengalaman klinis jauh lebih terbatas daripada dengan penisilin atau klindamisin.
Pasien dengan abses paru yang melibatkan S. aureus harus diobati dengan penisilin yang resisten terhadap penisilinase atau sefalosporin. Vankomisin adalah agen pilihan untuk strain S. aureus yang resisten methicillin. Agen atau klindamisin ini dapat digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi antibiotik beta-laktam. Penisilin G adalah agen pilihan untuk infeksi yang melibatkan infeksi beta-streptokokus grup A. Pemilihan antibiotik untuk infeksi yang melibatkan basil gram negatif membutuhkan data sensitivitas in vitro. Ini biasanya terdiri dari aminoglikosida yang dikombinasikan dengan penisilin spektrum yang diperluas seperti ticarcillin untuk P. aeruginosa atau aminoglikosida yang dikombinasikan dengan sefalosporin untuk En-terobacteriaceae. Sulfonamida adalah agen pilihan untuk infeksi Kocardia.
Respon yang diharapkan terhadap agen antimikroba adalah perbaikan subjektif dengan penurunan demam dalam 3 hingga 7 hari dan eliminasi demam dalam 7 hingga 14 hari. Bau busuk dari dahak, ketika awalnya ada, biasanya hilang dalam tiga sampai sepuluh hari. Respon radiografik tertunda; bahkan sering terjadi perluasan infiltrat dan peningkatan ukuran rongga atau pembentukan rongga baru selama satu atau dua minggu pertama. Namun, bukti radiografi perkembangan setelah dua minggu pengobatan biasanya menunjukkan respon yang tidak memadai. Radiografi dada harus diikuti pada interval dua sampai tiga minggu dengan harapan bahwa infiltrat akan hilang dan akan ada bekas luka kecil atau kista berdinding tipis. Kepatuhan terhadap rejimen antibiotik oral jangka panjang di antara pasien rawat jalan mungkin menjadi masalah, terutama pada populasi pasien yang paling mungkin mengembangkan abses paru primer.
Bronkoskopi diindikasikan setelah satu atau dua minggu rawat inap dan pengobatan pada pasien dengan presentasi atipikal dan pada mereka yang gagal menanggapi rejimen antimikroba yang direkomendasikan. Tujuan utama dari prosedur ini adalah untuk mendeteksi lesi yang mendasari, seperti neoplasma bronkogenik, bronkostenosis, atau benda asing, tetapi juga dapat digunakan untuk memfasilitasi drainase. Pertimbangan lain pada pasien yang gagal merespon termasuk agen etiologi alternatif, penggunaan antibiotik alternatif, dan kemungkinan empiema yang memerlukan drainase. Hampir semua pasien merespon terhadap antibiotik dan tidak memerlukan pembedahan.
Indikasi utama untuk pembedahan adalah perdarahan yang tidak terkendali atau mengancam jiwa atau abses paru yang terbukti sangat sulit disembuhkan dengan perawatan medis. Kegagalan medis paling sering terjadi pada pasien dengan obstruksi bronkus, mereka dengan abses yang sangat besar, mereka dengan abses yang telah ada untuk waktu yang lama sebelum dimulainya pengobatan, dan mereka dengan infeksi yang melibatkan bakteri tertentu seperti basil gram negatif. Prosedur pembedahan yang biasa dilakukan adalah lobektomi. Pasien dengan cadangan paru yang tidak memadai dapat menjalani reseksi baji atau prosedur drainase eksternal.
PROGNOSIS Abses Paru
Perjalanan alami abses paru-paru paling baik dipelajari di era prechemotherapeutic. Perawatan pada waktu itu hampir terbagi rata antara manajemen konservatif menggunakan drainase postural dan perawatan suportif, dan pembedahan. Tingkat kematian sekitar 33 persen pada kedua kelompok. Sepertiga tambahan dari pasien mengembangkan penyakit kronis yang melemahkan atau mengalami gejala berulang. Teknik pembedahan reseksi dikembangkan pada saat penisilin tersedia dan manfaat relatif dari kedua pendekatan ini sebagai modalitas terapi utama diperdebatkan secara luas. Selama dua dekade terakhir, bagaimanapun, sebagian besar pasien telah diobati dengan antibiotik saja, termasuk mereka dengan “penutupan tertunda” (yaitu, kegigihan rongga ditunjukkan oleh radiografi dada pada empat sampai enam minggu setelah inisiasi terapi antibiotik. ), karena sebagian besar rongga ini akhirnya sembuh jika antibiotik dilanjutkan cukup lama.
Tingkat kematian abses paru terkait aspirasi saat ini dilaporkan sebesar 5 sampai 6 persen. Temuan yang menunjukkan prognosis yang relatif buruk meliputi (1) ukuran kavitas yang besar, terutama kavitas yang berdiameter lebih dari 6 cm, (2) gejala yang berkepanjangan sebelum muncul, terutama gejala selama lebih dari enam minggu, (3) pneumonia nekrotikans yang ditandai dengan abses kecil multipel. pada segmen yang berdekatan, (4) pasien yang lanjut usia, lemah, atau gangguan imunologis, (5) abses yang berhubungan dengan obstruksi bronkus, dan (6) abses karena bakteri aerob, termasuk S. aureus atau basil gram negatif.
PENCEGAHAN Abses Paru-Paru
Tindakan pencegahan utama adalah faktor yang digunakan untuk mengurangi kejadian atau besarnya aspirasi, perawatan penyakit periodontal yang tepat, pengobatan dini pneumonia, dan pemberian antimikroba yang memadai untuk mencegah kekambuhan.