Medicare, perusahaan asuransi kesehatan, dan rumah sakit selalu mencari cara untuk menghemat uang. Menugaskan Anda ke status observasi daripada rawat inap adalah salah satu cara untuk melakukannya. Tetapi tergantung pada cakupan yang Anda miliki, itu mungkin akan membuat Anda lebih mahal.
Saat Anda dirawat di rumah sakit, mengetahui apakah Anda telah dirawat inap atau berstatus observasi penting bagi Anda secara finansial. Artikel ini akan menjelaskan cara kerjanya, bagaimana hal itu dapat memengaruhi akses Anda ke cakupan perawatan rehabilitasi selanjutnya (jika Anda memiliki Medicare), dan apa yang dapat Anda lakukan jika menghadapi biaya tak terduga.
Caiaimage / Robert Daly / Getty Images
Apa Itu Status Pengamatan?
Ketika Anda ditempatkan di rumah sakit, Anda diberi status rawat inap atau observasi. Klasifikasi ini secara luas dijelaskan sebagai berikut:
- Status rawat inap berarti bahwa jika Anda memiliki masalah medis serius yang memerlukan perawatan dengan keahlian teknis tinggi, dan Anda harus berada di rumah sakit lebih dari sehari.
- Status observasi berarti memiliki kondisi yang ingin dipantau oleh penyedia layanan kesehatan untuk mengetahui apakah Anda memerlukan rawat inap. Status observasi adalah status rawat jalan, tetapi juga dapat berlangsung selama beberapa hari, tergantung pada keadaan (yaitu fakta bahwa Anda berada di rumah sakit semalam tidak berarti Anda telah ditetapkan status rawat inap).
Anda mungkin diberi status observasi ketika penyedia layanan kesehatan tidak yakin seberapa sakit Anda sebenarnya. Dalam kasus seperti itu, penyedia layanan kesehatan dapat mengamati Anda dan menjadikan Anda pasien rawat inap jika Anda semakin sakit, atau membiarkan Anda pulang jika sudah sembuh.
Dari sudut pandang asuransi, pasien observasi diklasifikasikan sebagai jenis rawat jalan. Klasifikasi menentukan bagian mana dari polis Anda (tunjangan rawat jalan vs. tunjangan rawat inap) yang akan membayar biaya rawat inap. Bergantung pada cakupan Anda, ini mungkin atau mungkin tidak melibatkan biaya yang berbeda.
Seringkali sulit untuk mengetahui status apa yang diberikan kepada Anda kecuali jika rumah sakit atau penyedia layanan kesehatan Anda memberi tahu Anda. Kamar yang Anda tempati mungkin tidak membantu. Beberapa rumah sakit akan memiliki area atau sayap khusus yang dikhususkan hanya untuk pasien observasi. Yang lain akan menempatkan pasien observasi mereka di kamar yang sama dengan pasien rawat inap mereka.
Karena itu, pasien mungkin berasumsi bahwa mereka adalah pasien rawat inap hanya karena mereka berada di kamar rumah sakit biasa.
Orang mungkin juga berasumsi bahwa mereka adalah pasien rawat inap karena mereka berada di rumah sakit semalaman atau bahkan selama beberapa malam. Secara umum, status observasi dibatasi hingga 48 jam, tetapi tidak selalu demikian. Beberapa rumah sakit mungkin memberi Anda status observasi lebih lama dari ini jika mereka yakin itu diperlukan.
Masalah Dengan Status Observasi Rumah Sakit
Bagaimana Status Pengamatan Ditugaskan
Rumah sakit tidak memberi Anda satu status atau lainnya karena mereka menyukainya atau karena satu status menawarkan keuntungan finansial yang lebih baik. Sebaliknya, ada pedoman yang diterbitkan dalam Medicare Benefit Policy Manual yang mengarahkan siapa yang ditugaskan ke status rawat inap dan siapa yang ditugaskan ke status observasi.
Pedomannya rumit dan berubah setiap tahun. Sementara banyak bagian dari pedoman tersebut dirinci dan dijabarkan dengan jelas, yang lain tidak jelas dan terbuka untuk interpretasi. Karena itu, sebagian besar rumah sakit dan perusahaan asuransi akan menyewa layanan pihak ketiga untuk meninjau pedoman dan menetapkan kebijakan internal yang menetapkan status rawat inap atau observasi.
Kebijakan-kebijakan ini sebagian besar distandarisasi untuk memastikan bahwa rumah sakit dan perusahaan asuransi melihat secara langsung. Ini termasuk pedoman InterQual atau Milliman yang biasa digunakan dalam industri perawatan kesehatan.
Dari perspektif luas, penetapan status rawat inap atau observasi didasarkan pada dua kriteria:
- Apakah Anda cukup sakit untuk memerlukan rawat inap?
- Apakah perawatan yang Anda butuhkan cukup intens atau cukup sulit sehingga rumah sakit adalah satu-satunya tempat Anda dapat menerima perawatan dengan aman?
Berdasarkan pedoman masuk rumah sakit, akan ada sistem untuk meninjau setiap kasus baik oleh manajer kasus rumah sakit atau perawat peninjau pemanfaatan.
Anggota staf akan menilai diagnosis Anda, temuan penyedia layanan kesehatan Anda, hasil studi laboratorium dan pencitraan Anda, dan pengobatan yang diresepkan untuk melihat apakah kasus Anda memenuhi kriteria untuk status rawat inap atau observasi.
Bagaimana Status Pengamatan Mempengaruhi Asuransi
Penting untuk diperhatikan bahwa kebijakan internal rumah sakit tidak selalu sejalan dengan kebijakan asuransi kesehatan Anda. Hanya karena rumah sakit Anda menganggap Anda sebagai pasien rawat inap tidak berarti perusahaan asuransi Anda akan melakukannya.
Misalnya, jika Anda seorang pasien rawat inap tetapi perusahaan asuransi kesehatan Anda menentukan bahwa Anda seharusnya diberi status observasi, klaim tersebut dapat ditolak. Dalam beberapa kasus, Anda mungkin tidak mengetahuinya sampai Anda menerima surat yang menyatakan bahwa klaim telah ditolak. Namun hal ini tidak umum, karena rumah sakit umumnya berkomunikasi dengan rencana kesehatan segera setelah pasien tiba, memastikan kedua belah pihak memiliki pemahaman yang sama.
Percakapan seputar rawat inap versus status observasi biasanya berlaku untuk Medicare, karena Medicare menanggung tagihan secara berbeda tergantung pada apakah pasien rawat inap atau rawat jalan. Tetapi jika Anda memiliki asuransi komersial swasta (dari pemberi kerja atau dibeli sendiri), mungkin tidak demikian.
Beberapa perusahaan asuransi swasta memiliki deductible terpisah atau copays yang berlaku untuk rawat inap rawat inap, namun beberapa memiliki satu deductible yang berlaku untuk semua (atau sebagian besar) layanan, dan kemudian coinurance yang berlaku setelah deductible terpenuhi. Seperti kebanyakan pertanyaan tentang asuransi kesehatan, tidak ada jawaban yang cocok untuk semua di sini.
Untuk penagihan Medicare, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mengontrak perusahaan untuk mencari catatan rawat inap untuk menemukan penerimaan pasien rawat inap yang dapat ditangani dalam status observasi. Ini bisa terjadi berbulan-bulan setelah Anda dibebaskan, saat Medicare mungkin telah mengambil kembali semua uang yang dibayarkan ke rumah sakit.
Jika ini terjadi, kemungkinan besar Anda juga akan ditagih.
Apa Yang Terjadi Jika Klaim Ditolak
Jika klaim ditolak karena klasifikasi pasien yang tidak sesuai, rumah sakit biasanya akan melawan penolakan tersebut dengan menunjukkan bahwa mereka telah memenuhi pedoman InterQual atau Milliman untuk status yang diberikan kepada Anda. Jika rumah sakit tidak mengikuti pedoman dengan cermat, ada risiko penolakan semacam itu.
Jika rumah sakit gagal mengajukan banding atas penolakan tersebut, Anda mungkin dihadapkan pada tagihan tambahan. Meskipun tidak mungkin perusahaan asuransi Anda akan menolak seluruh klaim, Anda masih dapat menerima pukulan finansial.
Jika Anda memiliki asuransi swasta, bagian biaya Anda akan bergantung pada spesifikasi paket Anda. Tetapi jika Anda memiliki Medicare Asli, Anda dapat membayar tagihan dengan porsi yang lebih besar. Inilah alasannya:
- Karena pasien observasi adalah jenis pasien rawat jalan, tagihan mereka ditanggung oleh Medicare Bagian B (bagian layanan rawat jalan dari polis) daripada Medicare Bagian A (bagian rawat inap dari polis).
- Medicare Bagian A mencakup rawat inap hingga 60 hari dengan satu biaya flat-rate, sedangkan Medicare Bagian B memiliki 20% koin asuransi tanpa batas biaya out-of-pocket.
Dengan kata lain, jika klaim ditolak berdasarkan penugasan pasien, Anda mungkin akan membayar 20% dari biaya yang disetujui Medicare, tanpa batasan seberapa tinggi tagihannya.
Penerima Medicare dapat menghindari paparan tak terbatas dengan mendaftar di paket Medigap atau Medicare Advantage atau memiliki perlindungan tambahan di bawah paket yang disponsori pemberi kerja.
Sebagian besar paket Medigap akan membayar baik biaya yang dapat dikurangkan Bagian A maupun 20% koin di bawah Bagian B, meninggalkan penerima manfaat dengan sedikit (atau bahkan $0) biaya out-of-pocket terlepas dari apakah tinggal di rumah sakit diklasifikasikan sebagai rawat inap atau observasi .
Alasan Penolakan Asuransi Kesehatan
Penolakan untuk Asuhan Keperawatan Terampil
Jika Anda menggunakan Medicare, status observasi mungkin juga lebih mahal jika Anda perlu pergi ke fasilitas perawatan terampil setelah tinggal di rumah sakit.
Medicare biasanya membayar layanan seperti terapi fisik di fasilitas perawatan terampil untuk jangka waktu singkat (perhatikan bahwa Medicare tidak menanggung perawatan jangka panjang kustodian). Namun, Anda hanya memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat ini jika Anda telah menjadi pasien rawat inap selama tiga hari sebelum pindah ke fasilitas perawatan yang terampil.
Jika Anda berada dalam status observasi selama tiga hari, Anda tidak akan memenuhi syarat untuk tunjangan ini, artinya Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan fasilitas perawatan terampil kecuali Anda memiliki pertanggungan sekunder.
Dalam beberapa tahun terakhir, CMS telah mengindikasikan bahwa mereka terbuka untuk mengubah peraturan ini. Sudah ada keringanan dari aturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi perawatan yang berpartisipasi dalam Program Tabungan Bersama Medicare. Demikian pula, paket Medicare Advantage memiliki opsi untuk mengesampingkan aturan rawat inap tiga hari untuk cakupan fasilitas perawatan yang terampil.
Ada kemungkinan aturan tersebut dapat diubah atau dihilangkan sama sekali di masa mendatang, bergantung pada pendekatan yang diambil CMS.
Pada April 2020, seorang hakim memutuskan bahwa penerima Medicare memiliki hak untuk mengajukan banding atas rawat inap di rumah sakit yang ditetapkan sebagai status observasi jika mereka yakin itu seharusnya diklasifikasikan sebagai rawat inap. Sebelum tahun 2020, ini bukanlah sesuatu yang dapat Anda lakukan.
Aturan Dua Tengah Malam
Pada tahun 2013, CMS mengeluarkan panduan yang disebut “aturan dua tengah malam” yang mengarahkan pasien mana yang harus dirawat inap dan ditanggung oleh Medicare Bagian A (rawat inap).
Aturan menyatakan bahwa jika penyedia layanan kesehatan yang menerima mengharapkan pasien berada di rumah sakit untuk jangka waktu setidaknya dua tengah malam, pasien akan dianggap sebagai pasien rawat inap dan perawatan dapat ditagih di bawah Medicare Bagian A.
Pada tahun 2015, CMS memperbarui aturan dua tengah malam, memberikan ruang gerak bagi penyedia layanan kesehatan jika mereka yakin perawatan rawat inap diperlukan bahkan jika masa inap tidak berlangsung selama dua tengah malam. Dalam keadaan tertentu, manfaat Medis Bagian A tetap dapat diterapkan.
Berapa Biaya Medicare Bagian A
Haruskah Saya Melawan atau Menyelesaikan?
Jika diberi status pengamatan yang menurut Anda salah, insting pertama Anda mungkin akan melawan jika ada risiko penolakan klaim. Meski begitu, pemindahan status Anda tidak selalu menjadi solusi.
Menempatkan diri Anda kembali sebagai pasien rawat inap mungkin tampak menghemat uang Anda jika biaya asuransi koin Anda lebih tinggi untuk perawatan observasional (rawat jalan). Ini juga dapat membantu jika Anda menggunakan Medicare dan Anda akan membutuhkan fasilitas perawatan yang terampil setelah dirawat di rumah sakit.
Tapi, ingat, perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin menolak untuk membayar tagihan rumah sakit jika menentukan status rawat inap Anda salah. Jika ini terjadi, baik Anda maupun rumah sakit kemungkinan besar tidak akan berhasil melawan penolakan tersebut.
Karena itu, penting bagi Anda untuk memahami bagaimana penugasan itu dibuat dan apa yang mungkin merugikan Anda atau tidak. Untuk melakukannya:
- Tanyakan pedoman khusus apa yang digunakan untuk menetapkan status pengamatan Anda.
- Tanyakan jenis perawatan, hasil tes, atau gejala apa yang membuat Anda memenuhi syarat untuk status rawat inap dengan diagnosis yang sama.
- Bicaralah dengan seseorang dari kantor penagihan yang dapat memperkirakan biaya out-of-pocket Anda apakah Anda dalam status observasi atau rawat inap.
Jika Anda terlalu sakit untuk melakukannya sendiri, teman tepercaya, anggota keluarga, atau advokat pasien untuk melakukannya atas nama Anda.
Jika penolakan diterima sebagai akibat dari penugasan rumah sakit, ingatlah bahwa Anda memiliki hak untuk mengajukan banding berdasarkan undang-undang. Rumah sakit sering kali memiliki petugas asuransi atau bantuan keuangan khusus untuk membantu Anda dalam hal ini. Penyedia layanan kesehatan yang menugaskan juga perlu berpartisipasi.
Ringkasan
Ketika seorang pasien berada di rumah sakit, mereka dapat diberikan status rawat inap atau status observasi. Observasi adalah jenis status rawat jalan, meskipun pasien mungkin akan menginap di rumah sakit.
Beberapa paket kesehatan—termasuk Medicare—memiliki pembagian biaya yang berbeda untuk rawat inap dan rawat jalan. Hal ini dapat berarti bahwa biaya pasien dapat berbeda tergantung pada status rawat inap atau observasi.
Dan dalam kebanyakan kasus, Medicare tidak akan menanggung biaya tinggal di fasilitas perawatan terampil kecuali jika didahului dengan rawat inap di rumah sakit minimal tiga hari.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Biaya out-of-pocket Anda mungkin atau mungkin tidak berbeda dari status rawat inap ke status observasi; itu akan tergantung pada spesifikasi rencana kesehatan Anda. Namun ada baiknya memeriksa dengan rumah sakit hanya untuk memastikan Anda memahami bagaimana masa inap Anda dikategorikan. Dan Anda juga ingin memeriksa rencana kesehatan Anda, hanya untuk menghindari kejutan saat tagihan Anda tiba.
Bagaimana Proses Banding Medicare Bekerja 7 Sumber Verywell Health hanya menggunakan sumber berkualitas tinggi, termasuk studi peer-review, untuk mendukung fakta dalam artikel kami. Baca proses editorial kami untuk mempelajari lebih lanjut tentang cara kami memeriksa fakta dan menjaga agar konten kami tetap akurat, andal, dan tepercaya.
- Pinson R. Pendekatan baru untuk status penerimaan pasien rawat inap. Di dalam: ACP Hospitalist.
- gov. Biaya Medicare sekilas.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Program tabungan bersama Medicare. fasilitas perawatan terampil Panduan pengabaian aturan 3-Hari (versi 10). Mei 2022.
- Majalah Perawatan Terkelola. Medicare Advantage mengambil aturan 3 hari.
- Keputusan Pengadilan Schultz J. akan membiarkan pasien Medicare mengajukan banding atas penolakan perawatan fasilitas perawatan terampil. Di dalam: Medicareresources.org.
- Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Lembar fakta: Aturan dua tengah malam.
- Locke, Charles, MD; Hu, Edward, MD. Rumah Sakit. Aturan dua tengah malam Medicare, Apa yang harus diketahui oleh rumah sakit.
Oleh Elizabeth Davis, RN
Elizabeth Davis, RN, adalah pakar asuransi kesehatan dan penghubung pasien. Dia memegang sertifikasi dewan dalam keperawatan darurat dan keperawatan infus.
Lihat Proses Editorial Kami Temui Dewan Pakar Medis Kami Bagikan Umpan Balik Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas umpan balik Anda! Apa tanggapan Anda? Lainnya Bermanfaat Laporkan Kesalahan